2023年11月27日发(作者：)
用药错误应急预案演练脚本
预案名称 用药错误的应急预案 演练地点 急诊科病房
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参加人员 周**、余**、演练时间 2021-8-31
方**萍、翁
演练目的：
为了提高本科室护士应急能力，保障病人安全
模拟场景：医生为抢1床患者王小明下达医嘱0.9%NS100ml+
盐酸多巴酚丁胺80mg
输液泵泵入，护士执行医嘱时错用成盐酸多巴胺80mg。
0.9%NS100ml+
护士站，电脑班护士周**处理抢1床医嘱后打印加药单及执行单并打电话西药
房：“你好，我急诊科抢1床急需用多巴酚丁胺，麻烦尽快送到，谢谢”。
周**：“余**，抢1床开了临时急用药，，赶紧给她用上去”。
余**：“我知道的，刚刚医生查房的时候说了。”余**拿走加药单和执行单并从
抢救车内取出1支盐酸多巴胺。
翁**
：“你要配什么药，我帮你一起配”。
余**将手上的药拿给翁**，“好，盐水100+盐酸多巴胺1支，这个你帮我配一
下，我去换个药”。
翁**配置好药并签名，将配置好的药交给余**，余**核对签名后急忙将药水拿
去病房给病人用。
运送人员送药至病房，周**核对药品时发现盐酸多巴酚丁胺已送到，立即通知
责任护士：“余**，抢1床的盐酸多巴酚丁胺已经送上来了”
余**：“抢1床开了盐酸多巴酚丁胺吗？不是盐酸多巴胺吗？”
周**：“不是啊，医生开的是盐酸多巴酚丁胺啊”
余**：“完蛋了，今早医生查房时说了一下是用多巴胺的，我就没有认真看了”
两人发现用错药，余**立即到达病房夹闭输液器并测量生命体征。周**立即告
知值班医生，医生查看患者情况后更换0.9%NS100ml。
输液泵泵入
余**：“王阿姨，医生刚刚来看了一下您说根据您现在的情况暂时先不用这个
药，我先给您用这瓶药。”
王阿姨：“好”。余**更换输液器核对后用药。
余**：“护士长，早上ICU主任来会诊抢1床，由于病人血压有点低，当时为
82/50mmhg,说要用盐酸多巴胺，后面医生开了医嘱，我就没有仔细看，配了药就
直接用上去了，结果医生开的是盐酸多巴酚丁胺。”
护士长：“那我先去看看。”护士长查看患者情况返回护士站。
翁**：“护士长，这个药是我帮她配的，我没有和她一起核对，就配好药直接
给她了。”
周**：“我看到开出来的是多巴酚丁胺就打电话叫送药了，连班当时去库房拿
东西了我就直接把单子给余**了，没有双人核对。”
护士长：“那你们后面都是怎么处理的？”
余**：“我们一发现就夹闭输液器，测了生命体征，生命体征是平稳的，也马
上通知了医生，更换了输液器和药水，医生说再观察一下。”
护士长：“那病人和家属现在知道这个情况吗？”
余**：“不知道。”
护士长：“目前一定要多巡视，及时监测生命体征，严格交接班，以后要注意
任何事情一定要严格按照流程执行，三查八对不是流与形式的。”
周**、余**、翁**：“好的，我们下次一定会认真核对的”。
余**：“护士长，到时候我们上报了不良事件，请您帮我们审核一下”
护士长：“好的。”
效 √ 迅速准确 □ 不到位
果 人员
评
价
√职责明确 □ 职责不清
√ 操作熟练 □操作混乱
物资 √ 准备充分 □不充分
效果 □达到预期目标 √基本达到 □ 没有达到，需重演练
存在问题：在上报过程中步骤有所偏差
整改措施：组织认真学习不良事件上报流程
效果评价：经过培训后已达到了预期目标
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