2023年12月17日发(作者：)

中国医院统计２０１３年１Ｏ月第２Ｏ鲞箜　国档案，２００９，（１）：１２—２０　（收稿日期：２０１３－０８－０５）　坛，２０１０，２７（６）：４２－４４．　４］王萍．高校附属医院档案管理现状及改进措施［Ｊ］．档案管理，　２０１０，（３）：８Ｏ一８】．　（本文编辑：张中文）　５　Ｉ　杨冬权．以科学发展观为指导，推动档案事业更好地科学发展并　为利．学发展服务——在全国档案局长馆长会议上的讲话ｌＪ］．中　我院新病案首页填写中存在的问题及改进措施　陈　文　【摘要】　病案首页是痫案主要内容的精华，根据卫生部要求，我院自２０１２年使用新版病案首页，新首页更加符合匡　院综合管理的要求，将更有利于提高病案首页质量和保证医疗统计信息数据质量。本文针对新病案首页信息填写中存　在的问题，分析其产生的原因，由此制定相关的病案首页持续改进措施，主要在于提高临床医师对痛案首页书写重要　的认识，组织与绩效考核挂钩的瘸囊管理质量检查，完善病案管理质控体系，实现医疗信息数据分析和再利引。　【关键词】　病寨首页　质量管理　医疗统计　病案首页是是医院医疗统计‘的数据来源。病案首　贞的填写质量不仅直接反映了医院医疗质量及管理水　的外部原因是指造成损伤的外部原因及引起中毒的物　质，如：意外触电、房屋着火等。不可以笼统填写车祸、　外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。填写不规　范会影响损伤、中毒的外部原因的疾病编码不准确。　平，还是各项医疗统计数据准确性的保证。因此，要严　格按要求填写病案苜‘页，做到完整、规范。为加强病案　卣贞的规范化管理，卫生部将旧病案首页进行了修　订．．修改后的首页提高了病案首页信息的电子化查询　的利用率，减少了对纸质病案查阅的次数，有利于纸　质病案的保存。本文将结合我院白２０１２年在使用新　病案首贞中产生的问题，分析了具体原因，并提出切实　可行的改进措施，进一步提升病案统计分析质量。　１存在的问题　现针对病案首页填写质量控制中存在的问题，具　体归纳如下：　⑦病理诊断或病理号漏填，病检报告中病理诊断　已确诊，病理诊断和病理号仍漏填，且出院诊断与病理　诊断不一致。　⑧药物过敏史漏填或填写不规范，表现为不填写　具体的过敏药物，笼统将过敏药物填写为头孢类等。　而新病案首页填写说明中规定药物过敏是指患者在本　次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，　并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。　⑨各级医师或质控医师、质控护士未签名或签名　不及时。新病案首页填写说明中规定医师签名要能体　①首页项目填写不全或不规范，病人的身份证号　码，填写为不详或空白；现住址或户口地址填写不详　现三级医师负责制。　２原因及分析　．　细，一般只填省市，无详细地址。　②首页、病历、出院总结中的诊断不一致。　③出院诊断的疾病名称不规范或填写不完整，将　疾病诊断简写，如乙肝、上感、慢支等；疾病诊断名称　２．１填写有待规范　部分医务人员缺乏国际疾病（ＩＣＤ．１０）分类的相　关知识，对疾病分类原则不熟悉。诊断是医疗工作的　基础，没有正确的诊断，就不能对疾病的发展趋向做出　正确的判断和进行有效的治疗。诊断在整个医疗的全　过程中一直持续不断地进行着，对病人的初步诊断必　口语化，如头昏、浮肿等；中英文混用，如胃ｃａ等。　④出院诊断的主要诊断和其他诊断填写不规范，　将慢性病作为主要诊断，将急性病作为其他诊断；将继　发疾病作为主要诊断，将原发疾病作为其他诊断。　⑤手术切口及愈合等级填写次序颠倒（如Ⅱ／甲　写成甲／Ⅱ）。　须在以后的诊疗观察过程中不断地进行补充和修正。　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５２５３．２０１３．０５．０２６　⑥损伤、中毒的外部原因漏填或笼统填写为外伤、　药物巾毒等。新病案首页填写说明中规定损伤、中毒　作者单位：４３００７４华中科技大学医院信息科　湖北省武汉市　通信作者：陈文，Ｅｍａｉｌ：ｙｙｘｘ＠ｈｕｓｔ．ｅｄｕ　ｃｎ