2024年2月24日发(作者：)

受限空间安全作业证作业申请时间作业申请单位受限空间所属车间作业内容作业单位负责人及电话涉及的其他特殊作业作业危害识别分析项目分析标准气体分析分析数据监护人及电话（作者：勤劳 年 月 日 时 分申请人受限空间名称设备内原有介质作业人□高空 □动火 □断路 □临时用电 □吊装 □盲板抽堵 □动土 □检修□中毒 □缺氧 □火灾/爆炸 □高空/坠落 □高温/烫伤 □化学品腐蚀 其他：二硫化碳≤3ppm,20℃电话硫化氢≤7ppm,20℃氧气19.5%~21%一氧化碳26ppm,20℃氨气42ppm,20℃其他时间部位作业申请自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止实施时间序号安全措施：合格划“√”，不合格划“×”，不必要项划“NA”状态流程及相关设备简图（可另外附页,属地部门绘制）：1对进入受限空间危险性已进行分析（有维修单、JSA等）。

23456789盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，严禁采用水封或者关闭阀门代替盲板。设盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可然、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。存在大量扬尘的设备已停止扬尘。10用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检验仪已配备到位。11受限空间内作业人员已配备通讯设备、入口四周处以设置警戒区。12作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内危险因素。13已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。14受限空间内作业已配备通讯设备。15受限空间出入口四周已设置警戒区。其他安全措施： 编制人：

安全交底人(属地值长及以上）：接受交底人（全体作业人及监护人）：作业单位负责人意见：属地部门项目负责部门意见：

第一联 安环部存留（白） 受限空间安全作业证作业申请时间作业申请单位受限空间作业内容作业单位负责人及电话涉及的其他特殊作业作业危害识别分析项目分析标准气体分析分析数据 年 月 日 时 分申请人受限空间名称设备内原有介质监护人及电话作业人□高空 □动火 □断路 □临时用电 □吊装 □盲板抽堵 □动土 □检修□中毒 □缺氧 □火灾/爆炸 □高空/坠落 □高温/烫伤 □化学品腐蚀 其他：二硫化碳≤3ppm,20℃电话硫化氢≤7ppm,20℃氧气19.5%~21%一氧化碳26ppm,20℃氨气42ppm,20℃其他时间部位作业申请自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止实施时间序号安全措施：合格划“√”，不合格划“×”，不必要项划“NA”状态流程及相关设备简图（可另外附页,属地部门绘制）：1对进入受限空间危险性已进行分析（有维修单、JSA等）。

23456789盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，严禁采用水封或者关闭阀门代替盲板。设盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可然、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。存在大量扬尘的设备已停止扬尘。10用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检验仪已配备到位。11受限空间内作业人员已配备通讯设备、入口四周处以设置警戒区。12作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内危险因素。13已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。14受限空间内作业已配备通讯设备。15受限空间出入口四周已设置警戒区。其他安全措施： 编制人：

安全交底人(属地值长及以上）：接受交底人（全体作业人及监护人）：

安全交底人(属地值长及以上）：接受交底人（全体作业人及监护人）：作业单位负责人意见：属地部门意见：实际入受限空间时间(进) 年 月 日 时 分 人员签名实际出受限空间时间(出) 年 月 日 时 分 人员签名完工验收确认1. 进入受限空间的人员已经全部安全撤出2. 内外确认无问题，可关闭受限空间及许可证第二联 作业单位存留（黄）监护人签作业负责人时间名签名时间属地负责人签名项目负责部门意见： 受限空间安全作业证作业申请时间作业申请单位受限空间作业内容作业单位负责人及电话涉及的其他特殊作业作业危害识别分析项目分析标准气体分析分析数据监护人及电话（作者：勤劳 年 月 日 时 分申请人受限空间名称设备内原有介质：作业人□高空 □动火 □断路 □临时用电 □吊装 □盲板抽堵 □动土 □检修□中毒 □缺氧 □火灾/爆炸 □高空/坠落 □高温/烫伤 □化学品腐蚀 其他：二硫化碳≤3ppm,20℃电话硫化氢≤7ppm,20℃氧气19.5%~21%一氧化碳26ppm,20℃氨气42ppm,20℃其他时间部位作业申请实施时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止状态

流程及相关设备简图（可另外附页,属地部门绘制）：序号安全措施：合格划“√”，不合格划“×”，不必要项划“NA”123456789对进入受限空间危险性已进行分析（有维修单、JSA等）。盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，严禁采用水封或者关闭阀门代替盲板。设盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可然、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。存在大量扬尘的设备已停止扬尘。

10用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检验仪已配备到位。11受限空间内作业人员已配备通讯设备、入口四周处以设置警戒区。12作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内危险因素。13已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）、盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水。14受限空间内作业已配备通讯设备。15受限空间出入口四周已设置警戒区。其他安全措施： 编制人：

安全交底人(属地值长及以上）：接受交底人（全体作业人及监护人）：申请单位负责人意见：属地部门意见：实际入受限空间时间(进) 年 月 日 时 分 人员签名实际出受限空间时间(出) 年 月 日 时 分 人员签名完工验收确认1. 进入受限空间的人员已经全部安全撤出2. 内外确认无问题，可关闭受限空间及许可证第三联 属地部门存留（红）监护人签作业负责人时间名签名时间属地负责人签名项目负责部门意见：

：勤劳的小厮）分析人 分止地部门绘制）：

分析人 分止地部门绘制）：

时间：勤劳的小厮）分析人 分止地部门绘制）：

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