2024年2月24日发(作者：)

地下室有限空间作业通知单

申请单位

申请时间

月 日 时

□化粪池

受限空间类型

□人工挖孔桩

申请人有害物质类型

填写

作业时间

□油漆的有毒挥发性气体 □其他：

年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

□管道及井道口 □其他：

□一氧化碳等有毒气体

作业班组

作业部位

□消防水池 □单逃生通道的肥槽□电梯井道口 □罐体

□二氧化碳/氮气等窒息性气体 □乙炔等易燃气体

作业人员： 人，姓名：

监护人员及联系方式： 现场管理人员及联系方式：

风险辨识： □火灾 □爆炸 □窒息 □触电 □中毒 □其他：

□进出受限空间的人员应登记，并配备相应的劳动□特种作业人员持证上岗。 防护用品如防毒面罩、防尘口罩等。

□作业前30分进行强制通风，通风后再测氧，氧□在潮湿、易燃易爆等场所应使用防爆低压灯具及气浓度需达到19.5%—23.5%。 不发生火花的工具。

风险控□出入口设置监护人员，监护人不得擅离岗位。 □出入口应当配备空气呼吸器、消防器材等应急救制措施

□进入受限空间内的作业人员数量应≥2人，监护援物资。

人与作业人员配备对讲机，监护人随时与作业人□定期对密闭空间内有毒有害气体、氧气浓度进行员联络，每次联络时间间隔不得超过10分钟。 检测并做好记录，每次检测时间间隔不得超过得超其他需要落实的风险控制措施：

过2小时。

注：经现场管理人员检查确认，已落实的措施打勾。

申请审核

申请人:

日期：

责任工程师:

日期：

安全工程师:

日期：

此工作已完成且作业点已恢复到安全状态。

关闭

作业负责人签名及日期：

已检查并确认作业点已恢复到安全状态。

责任工程师或安全工程师签名及日期：