2024年2月24日发(作者：)
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间 年 月 日 时 分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
分析项目
有毒有害气体名称 可燃气体名称
氧气含量
取样分析
19.5%～21%
时间
分析部位 分析人
合格标准
气体分析
（体积分数）
分析数据
作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号 安全措施 是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板。
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。
4
动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介质
的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12
受限空间内作业已配备通信设备。
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
一式三联
第一联
监护人
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间 年 月 日 时 分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
分析项目
有毒有害气体名称 可燃气体名称
氧气含量
取样分析
19.5%～21%
时间
分析部位 分析人
合格标准
气体分析
（体积分数）
分析数据
作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号 安全措施 是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板。
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。
4
动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介质
的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12
受限空间内作业已配备通信设备。
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
一式三联
第二联
作业单位负责人
受限空间安全作业票
编号：AQ-SXKJ-
作业申请单位
作业申请时间 年 月 日 时 分
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
风险辨识结果
分析项目
有毒有害气体名称 可燃气体名称
氧气含量
取样分析
19.5%～21%
时间
分析部位 分析人
合格标准
气体分析
（体积分数）
分析数据
作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
序号 安全措施 是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板。
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮。
3
设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧。
4
动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌。
5
受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
6
受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物。
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内。
8
存在大量扬尘的设备已停止扬尘。
9
用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位。
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素。
11
已配备作业应急设施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ），盛有腐蚀性介质
的容器作业现场已配备应急用冲洗水。
12
受限空间内作业已配备通信设备。
13
受限空间出入口四周已设立警戒区。
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票。
15
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
所在单位意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
一式三联
第三联
所在基层单位
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