2024年3月7日发(作者：)

2021版《慢性胰腺炎疼痛评估国际共识指南》解读

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis,CP）是由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病。疼痛是CP最常见的症状，严重影响患者的生活质量。慢性胰腺炎疼痛（pain

associated with chronic pancreatitis,PACP）主要表现为上腹部的一种钝痛、尖锐痛或挥之不去的感觉，可以辐射到背部，常伴恶心、呕吐。PACP常出现在进食后，或因进食而疼痛加重，其疼痛的位置、特征、强度具有可变性，符合内脏痛的典型临床特征。疼痛是一种复杂的感觉体验，包括评估、认知和情感成分，因此疼痛评估工具应该能够测量疼痛的不同维度。

一、PACP的机制及指南概况

胰腺是一个神经密集的器官，神经参与了与腺结构和激素功能相关的多种生理功能。CP的特征是胰腺炎症导致腺体组织的纤维化，出现进行性外分泌和内分泌功能不全，引起胰腺神经病变。PACP主要是由胰管高压、胰腺间质高压、氧化应激和神经性疼痛导致。起源于胰腺的疼痛引发神经元改变的连锁反应，胰腺神经损伤导致髓鞘损伤，使外周伤害感受器持续致敏，导致各种表面受体表达增加引起神经重塑，诱导脊髓感觉第二阶神经元过度兴奋，内脏感觉皮层区出现中枢敏化，进而加重了慢性疼痛的程度。

PACP可能是异质性和多样性的，反映不同的驱动因素（解剖学、炎症、神经生物学、心理社会）、部位（外周、中枢）和混杂因素（药理学相互作用、精神共病等）。疼痛可能与胰腺状态（如急性或慢性炎症、结石和/或狭窄引起的胰管阻塞）、胰周结构（如胆总管狭窄、胃出口或十二指肠阻塞）和/或局部并发症（如假性囊肿）等有关。

该指南的制定目的主要围绕以下4个方面：①回顾一般疼痛评估工具及其与PACP的关系；②概述如何通过混杂因素和疼痛类型来修正PACP评估，包括在一些特殊情况下（如使用安慰剂、干预的不良反应、不同CP表型、儿童疼痛和急性疼痛）进行疼痛评估时应考虑哪些因素；③回顾生活质量、心理健康和定量感觉测试在PACP评估中的应用；④回顾与

PACP相关的疼痛评估问卷，以及如何将其应用于临床实践和研究。

二、PACP评估工具

1 一般疼痛评估工具：

一般的疼痛评估工具由于具有通用性和便捷性，在临床常规PACP评估中使用较为广泛。指南通过列表呈现了用于PACP患者临床研究的4类一般疼痛评估工具：单维度、两维度、多维度评估工具，以及包含疼痛影响内容的评估工具。

常使用的单维度疼痛评估工具包括疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）和疼痛数值评定量表（Numerical Rating Scale,NRS）。单维度疼痛评估的主要内容及具体评分选项如下。

(1)疼痛强度：包括轻、中、重度；(2)疼痛改善或缓解情况：完全/部分/无，无/短暂/中度/无症状，更差/不变/改进，完全/主要/无，或缓解/相当大/改善；(3)疼痛类型：持续痛/间歇痛；(4)餐后疼痛：是/否，或剧烈程度；(5)疼痛发作频率：无/每天/每周/每月/每年，每月痛苦的日子，每年疼痛发作次数，偶尔/频繁/每天/严重。

评估内容包括疼痛持续时间、疼痛程度或VAS评分、疼痛频率的不同组合。如（疼痛天数）×（VAS疼痛评分中位数），（每日疼痛持续时间）×（VAS疼痛评分中位数），（疼痛小时数）×（VAS疼痛评分中位数），（疼痛频率）×（VAS疼痛评分中位数），（疼痛频率）×（疼痛严重程度）。

2. 多维度疼痛评估工具：

①McGill疼痛问卷（Mc⁃Gill Pain Questionnaire,MPQ)：包括完整版（F）、简化版（S）和双重版（B）。完整版MPQ设计全面，对疼痛性质、特点、强度、情绪状态及心理感受等方面均有细致记录，但问卷结构复杂，评估耗时较长，适用于科研和非急性患者的详细调查。简化版MPQ保留了11个疼痛强度评估项目和4个情感评估项目，另有1项疼痛VAS评分用于评估整体疼痛的强度。简化版MPQ保留了完整版问卷的敏感度和可靠性，但其完成时间缩短至2～5 min。

②疼痛检测问卷（Pain Detect Question⁃naire,PD-Q)：采用NRS评估疼痛强度，是常用的神经病理性疼痛筛查问卷，包括症状7项（0～5分）、疼痛性质1项（-1～2分）和放射性疼痛判断1项。

③疼痛评分：包括疼痛的强度、频率和结局，分别以0～8分评分，并以评分总和确定疼痛分级。评分1～8为轻度疼痛，9～14分为中度疼痛，15～24分为剧烈疼痛。

2. PACP特异性评估工具：

PACP评估传统上依赖于一般的疼痛评估工具，迫切需要一种涵盖疼痛评估各方面，且有效、全面、针对性强的疼痛评估工具。目前，尚缺乏针对CP患者疼痛评估的金标准，特异性疼痛问卷的开发也是一个复杂、有待验证的过程。常用的特异性CP疼痛评估工具包括以下几种。

（1）Izbicki疼痛评分（Izbicki Pain Score)：

Izbicki疼痛评分在CP的临床研究中最为常用，该评分着重于疼痛强度、频率、止痛药使用及工作能力丧失4个方面。各方面得分的平均值为最终的疼痛分值，分数越高，表明疼痛程度越严重。

（2）综合疼痛评估工具（Comprehensive Pain As⁃sessment Tool,COMPAT)：

COMPAT涵盖了PACP的所有关键方面。与A-E疼痛分型（Type A-E）相比，COMPAT有更多关于疼痛发作频率、阿片类药物使用情况及对疼痛情感的描述。COMPAT具有较高的信效度和接受度，CP患者可使用其对疼痛进行有效的自我报告。COMPAT虽较全面地包含了PACP的各维度，但仍需大样本队列研究进行验证。且因COMPAT在使用时非常费时，故最初只在一些特定的疼痛研究中使用。

（3）疼痛分类工具：

除COMPAT外，以下3种分类工具也被广泛用于CP的疼痛评估和分类，及疼痛性质与强度的识别。

①Ammann疼痛分型（A或B型）。A型疼痛（间歇性）是一种短期的（通常不足10 d）

复发性腹痛，腹痛表现类似于急性胰腺炎，发作间期（几个月到1年以上）无腹痛。B型疼痛（持续性）是一种慢性持续性（疼痛时间>8 h/d）或反复频繁发作的疼痛（发作频率>2次/周），每次发作持续时间通常大于2个月。

②A-E疼痛分型。该方法将胰腺疼痛分为5种类型。A型：间断发作的轻度至中度疼痛，能够通过药物得到控制；B型：持续的轻度至中度疼痛，能够通过药物得到控制；C型：大多时间无疼痛，偶发剧烈疼痛；D型：持续的轻度疼痛伴数次剧烈疼痛；E型：持续的、不变化的剧烈疼痛。

③1-3组疼痛模式（Group1-3 Pain Pat⁃tern）。第1组：持续疼痛；第2组：持续疼痛伴急性加重；第3组：仅急性加重，无持续疼痛。

4. EORTC QLQ-C30：

该问卷是由欧洲癌症研究和治疗组织研制的生活质量核心量表，适用于所有癌症患者生活质量共性部分的测定。量表共有30个项目，包括5个功能量表（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能及社会功能）、3个症状量表（疲乏、疼痛、恶心呕吐）、6个单项测量项目（呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）以及1个整体生活质量量表。EORTC QLQ-C30是目前全球应用较广泛的量表之一，被公认具有良好的信度、效度及反应度，是评价恶性肿瘤患者生活质量的基本量表。

5.胰腺癌生存质量特异性量表（Quality of Life Questionnaire-Pancreas

Modification,QLQ-PAN26）

该量表是在EORTC QLQ-C30的基础上增加胰腺癌的特异性条目构成，常与EORTC

QLQ-C30联合使用。其评估内容包含癌性疼痛、饮食消化症状、对健康护理的满意度等方面。该特异性量表填补了胰腺疾病生存质量研究领域的空白。

6.其他：

胰腺生活质量工具（Pancreas Quality of Life Instrument,PANQOLI）：是首个被开发且经过验证的用于评估CP患者生活质量的特异性工具。

7．对各评估工具的评价：

由于文献的局限性及缺少相关证据，难以对应该使用哪些问卷或工具来评估PACP做出一个可靠的建议。指南基于牛津循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）的相关评价标准，梳理了不同国际共识指南对PACP评估工具的评价情况，详见下图。

三、指南针对PACP评估的建议

目前，针对PACP的特异性评估工具较少，而使用缺乏共识的评估工具会对临床管理和研究产生不利影响。指南针对PACP管理中的27个重要问题给出了具体建议（见下图），并针对相关建议给出了较为详尽的解释和评论。本文针对其中部分建议进行解读。

1 IMMPACT指南用于PACP评估的建议：

根据第2、3条建议，指南推荐使用IMMPACT指南评估个体的疼痛特征，并将IMMPACT指南的核心维度量化整合用于评估PACP，且还应根据临床试验中的具体研究问题结合不同的问卷展开。

目前多个IMMPACT建议和系统评价已被广泛引用，对促进相关人员更好地理解疼痛及其治疗作出了重要贡献。IMMPACT第1次共识会议定义了应用于不同疾病疼痛临床试验的6个核心维度，包括疼痛、身体功能、情绪困扰、整体评估、不良事件及参与者。除以上6个核心维度外，另外8个补充维度也需要在临床试验中予以考虑：角色功能（工作和教育）、人际功能（关系）、药物经济学和卫生资源利用、生物标记（感官测试、成像、遗传标记等）、应对、临床医师或代理人对整体改善的评级、认知/运动功能的神经生理学评估、痛苦和其他临终问题。

此外，当PACP病因与饮酒相关时，认知和社会功能对疼痛有显著影响，因此可添加认知和社会功能2项作为疼痛问卷的重要组成部分。临床研究中，根据具体研究问题选择问卷时，需同时考虑问卷的信度、效度、可行性、参与者负担、研究的实用性、数据的规范性以及相关工具经验证的语言版本等。

2 评估不同性质胰腺炎疼痛的建议：

第18、19条建议指出，使用疼痛评估工具时应考虑急性或慢性胰腺炎的疼痛机制，在评估复发性急性胰腺炎和CP急性发作时，需考虑疼痛评估工具的针对性，且应对评估工具进行优化和验证后使用。

疼痛的不适感取决于患者对疼痛来源和持续时间的感知。评估和治疗PACP时，需区分急性或慢性疼痛的机制。典型的急性疼痛其强度可用单维度量表来测评，如NRS或VAS。但需注意，VAS评分3分的慢性疼痛可能比评分10分的急性疼痛程度更严重。此外，评估急性疼痛时，疼痛持续时间也应考虑在内。

大多数PACP患者为疾病终末期或疼痛持续时间>3个月的慢性疼痛患者。胰腺局部神经损伤及周围和中枢神经系统的神经敏化是导致PACP的关键机制，这与急性胰腺炎的水肿、炎症细胞浸润、缺血和坏死形成鲜明对比。

此外，继发性并发症可能主导或混淆PACP的表现，如纤维化和炎症可改变邻近器官的血流灌注，改变内脏反射和激素分泌，导致消化性溃疡、肠动力障碍、小肠细菌过度生长和肠/器官缺血等并发症，加重或影响疼痛。因此，评估时应将胰腺以外的疼痛部位也纳入调查问卷。

3 关于PACP评估内容及评估标准的建议：

第20、26条建议指出，应采用多维度疼痛评估工具对PACP进行评估。多维度评估内容包括疼痛的部位、特征、刺激和缓解因素、放射痛以及特定的应对因素等，同时还包括生活质量和心理健康。PACP的典型症状是餐后疼痛，多局限于上腹部，可放射到背部。患者

对疼痛的感知是疼痛评估的关键因素。一般疼痛评估问卷往往难以捕捉到PACP的独特特征。

根据第4条建议，为了评估慢性疼痛跨学科治疗的有效性，专家组最终达成的共识认为，应将以下8个领域纳入相关治疗方法的核心结果指标：疼痛强度、疼痛频率、身体活动、情绪健康、对社会角色和活动的满意度、疼痛对经济状况及工作能力的影响（有无薪酬、在家/工作中、包容性存在/旷工）、与健康相关的生活质量，以及患者对治疗目标实现的认识。

根据第26条建议，PACP疼痛评估的内容需包括以下5个方面：①与疼痛直接相关的方面（即疼痛部位、持续时间、强度，及止痛药的使用和缓解因素）；②心理方面（即对心理健康和社会功能的影响）；③生活质量相关方面（即工作能力或职业状况、对日常活动的影响）；④失业、额外的健康相关费用等造成的经济困难；⑤文化、社会、性别、种族背景等相关领域。

除此之外，慢性疼痛人群中抑郁和焦虑的比例很高，约有一半的慢性疼痛患者同时患有抑郁或焦虑。因此，随着CP研究的深入开展，有必要考虑对抑郁及焦虑进行更具体的评估。

四、小结：

疼痛是CP最常见的症状，也是影响患者生活质量的重要因素。疼痛是一种复杂的生理心理现象，不仅是机体组织损伤的生理反应，也包括生理、感觉、情感、认知、行为和社会文化等因素的共同作用。

不同的人对疼痛程度和感觉的描述存在较大差异。PACP的评估可通过多种方式进行，且取决于在特定试验或临床环境中提出的研究问题。尽管PACP在某些方面存在特异性，但慢性疼痛多以中枢敏化为主。因此，用于评估慢性疼痛的问卷在PACP评估的大多数情况下都是有效的。此外，疼痛的严重程度不一定与患者的症状改善及满意度评分相关，故建议使用多维度疼痛评估问卷。临床工作及研究需深入了解PACP机制，探寻全面的疼痛评估方法，寻求安全有效的疼痛缓解方法，以提高患者生活质量。