2024年3月13日发(作者：)
健康保险核保作业制度与规则(V11)
健康保险核保作业制度与规则
信诚人寿保险有限公司
总公司营运运作中心契约部
文件信息
文件名称
文件类型
文件编号
文件内容概要
健康保险核保作业制度与规则
核保作业制度与规则
1. 健康保险核保作业制度
2. 健康保险核保新契约/保全/理赔/续期作业规则
时刻
文件起草者
文件归属部门
授权公布人员
2006.12.08
Only Zhou
总公司营运部/运作中心/核保部
Ben Huang
文件修改纪录
版本
1.0
1.1
日期
2006.12.08
2008.5.26
修改人员
Only
Lisa Lu
修改内容
原稿
1、 修改了自动核保作业规
则
2、 按照数据外包项目修改
了投保资料的审核要求
修改确认
Kevin
Ben Huang
目 录
第一章 健康保险核保作业制度 4
一、 目的 4
二、 健康保险核保人资格 4
三、 健康保险核保岗位职能 4
四、 健康保险核保人治理 5
五、 健康保险核保风险治理 5
第二章 健康保险核保作业规则 5
一、 总则 6
二、 新契约作业规则 6
1 作业流程图 6
2 影像系统（CDFS系统）的作业规则
3 自动核保作业规则 8
4 人工核保作业规则 8
三、 保全核保作业规则 11
1 保全核保作业流程 11
6
2 CDFS查询规则 11
3 保全核保作业规则 12
四、 理赔核保作业规则 13
1 理赔二次核保作业流程 13
2 理赔核保件受理规则
3 理赔核保作业规则 14
五、 续期核保作业规则 15
1 续期核保作业流程图
2 续期核保作业规则 15
15
13
第一章 健康保险核保作业制度
目的
为了建立和完善健康保险核保的专业化治理制度，强化风险操纵，促进
公司健康保险业务的规范经营与稳健进展，特制定本制度。
健康保险核保人资格
本科（含）以上学历，或大专学历且从事核保工作二年以上。
医学、金融、保险、法律等有关专业，但已有核保工作经历的不受此限
制。
良好的分析判定能力及沟通能力。
通过健康保险核保专业培训并通过考核。
较系统把握保险业务的基础理论知识，健康险核保专业知识及有关学科
的差不多理论知识。
较全面的把握健康险险种条款，实务处理方法及差不多原理，并能正确
贯彻执行健康险核保的方针和政策，具有良好的核保体会及理念。
良好的英语水平。
健康保险核保岗位职能
对健康保险风险进行选择与评估。
在权限范畴内，审核和签批健康保险业务有关的承保或契约内容变更。
健康保险核保资料、信息的收集与分析。
健康保险核保理念的宣导，条款及有关政策法规的讲明、宣传和普及。
核保专业的指导和培训。
对健康保险作业规则、核保规则、产品开发及风险治理提出意见与建议。
健康保险核保人治理
核保人授权规则
核保人的权限按照核保员的核保体会、专业水平等进行授权。
每年进行一次核保权限的调整，由核保部主管按照年度的专业水平考核
后建议授权额度，按照公司《内部治理制度》由CCIOO审批。
核保权限管控
核保人在授权范畴内对健康保险投保件的承保条件进行独立审核与签
批。超权限投保件，应递交上级核保人进行审核与签批。
超过公司最高核保授权的投保件应按《再保险业务核保作业规则》报送
再保公司进行审批。
核保权限系统操纵
按照核保人的核保授权，在作业系统中进行相应的权限设置。
关于目前临时无法进行权限设置的个别作业系统，由核保人进行人工操
纵。
核保质量治理
核保主管或核保审计人员定期抽查核保人审核的投保件，按《核保内部
审计作业制度与细则》和《新契约作业质量治理方法》中的有关规定进行
治理。
健康保险核保风险治理
建立核保人专业培训制度，对核保人进行规范培训。
建立核保人专业审计制度，对核保质量进行监控。
建立核保人差错治理方法，对核保差错进行分析与追踪。
适时对健康保险有有关数据进行分析，调整核保政策。
第二章 健康保险核保作业规则
卷/体检/补充告
资料齐全？
营销员/客户
N
Y
风险评估
总则
健康保险核保涵盖了新契约、保全、理赔和续期核保。在风险治理过程
条
标
期
件
中，核保员按照投保规则及核保手册对被保险人的疾病、职业和体格等风
、
准
承
拒
体
保
保
险因素，进行综合评估，通过加费、除外、拒保、延期等风险操纵手段对
延
额外风险进行管控。
新契约作业规则
作业流程图
结 案
影像系统（CDFS系统）的作业规则
在CDFS系统上，新契约的“核保工作列表”分为“一级核保”、“二级
核保”“三级核保”、“一级照会回复”、“二级照会回复”、 “三级照会回复”
共6个工作列表。
核保员按照核保授权及分工，分别点选核保工作列表。
选定一份投保单的影像文件资料，进入影像画面，打开所需要审核资料
的影像，在CDFS上审核投保资料。若发觉咨询题件，在EUIS上缮发照会。
投保书的审核
差不多资料的审核
被保险人/投保人姓名填写是否清晰，与签名是否相符。
身份证号码是否漏填，身份证号码与出生日期是否相符。
被保险人常住地址、服务机构及通讯地址是否在营销员展业范畴内。
被保险人/投保人工作内容是否清晰， 职业等级及职业代码是否正确。
投保人与被保险人关系是否漏填， 是否具有保险利益。
通讯地址是否详细清晰。
受益人与被保险人是否具有保险利益，受益比例及顺序是否正确。
被保险人投保经历是否漏填，是否有专门的投保经历。
健康告知审核
健康告知事项是否漏填或涂改，或健康告知事项填“是”，但未详细讲
明。
判定被保险人是否因躯体状况而需要体检、调取病历或直截了当做加
费除外甚至直截了当做拒保延期处理。
保险项目审核
保险打算填写是否详细， 是否符合投保规则。
保单回溯日是否正确。
缴费方式选择银行自动转帐，是否提供了银行自动转帐授权书及存折
（或卡）复印件。
投保人/被保险人签名是否符合要求，是否亲笔签名。代签名、签错成其
他人的名字或未签名，视为客户无真实的投保意愿，予以取消投保申请，
在EUIS做“取消”动作。但若投、被保人签名栏位倒置则只需要求重填投
保书即可。
签署地栏位、签署时刻是否漏填。
是否使用符合公司规定的投保书。
营销员报告的审核
营销员报告书各项目是否漏填；若营销员报告书有遗漏,需照会营销员补
充讲明。
营销员有无签字。
若营销员报告书第2项填写为“否”。视投保打算个案决定随机抽样体
检或进行契约调查，并向业务行政投诉营销员。
投保提示的审核
北京、江苏、湖北、山东、浙江等地区保件，投保须交有投保人签名的
《投保提示》。
银行转帐授权书及存折(或卡)复印件的审核
转帐帐户持有人是否投保人或被保险人，开户银行及帐号是否符合公司
要求。
当银行不核对户名与帐号是否一致时，需要递交存折或卡复印件。
银行卡复印件因无户名记录，若复印件信息不清晰，需持卡人在卡复印
件上签名确认。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人签名。
核保需核对持卡人签名与投保书签名是否一致。持卡人为未成年的被保
险人时，由投保人签名。
财务资料的审核
投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关
系。如投保书上被保险人的年收入漏填，须下发照会。
审核是否符合财务核保要求，是否需提供进一步的财务资料。
病历资料的审核
2.9.1需核对客户姓名、有无病历封面，病历资料是否齐全，重点内容需
用记号笔作标记。
2.9.1关于复印扫描结果不清晰的病历件，需让当地客服人员查看原始档
案，了解正确的病历记录。
《初审事项审核表》的审核
按照《初审作业规则》中的有关要求进行审核。
其它资料的审核
历史投保资料、理赔资料、保全资料及其他文件，核保员应按照要求审
核。
自动核保作业规则
外包商或咨询题件处理岗新单处理完毕后，系统进行自动核保处理，若
自动核保通过则该单自动核决；若自动核保不通过，系统发出有关的提示
照会，需核保员人工处理。
核保规则检查：核保规则检查是电脑自动分析客户所面临风险的过程。
要紧从保险利益、财务状况、健康状况、习惯嗜好、历史记录信息等方面
进行分析。如发觉专门，系统发出提示照会并自动提交人工核保。
只有完全满足自动核保规则及系统检核通过的投保单，才承诺自动核保
通过。
人工核保作业规则
核保人按照CDFS系统的核保工作列表中的投保信息进行人工核保。人
工核保一样包括三个过程：照会咨询题的处理、资料收集、风险评估。核
保人应该先按照未自动核保缘故进行查询，按缘故进行核保。
审核投保资料，检查系统提示照会，如系统提示照会不准确或不需要进
一步收集核保资料时，直截了当评估，在EUIS系统中做出核保结论。
审核投保资料，检查系统提示照会，照会需要缮发或需要进一步收集核
保资料的，在EUIS系统中缮发照会，照会内容须详尽、准确、严谨。
照会回复后，应查看所发的照会事项是否回复齐全，如回复不全或需要
进一步收集核保资料，连续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无需
进一步收集核保资料的，进行风险评估，在EUIS上做出核保结论。
体检作业规则
被保险人达到体检标准或满足抽样体检条件的，严格按照投保规则规定
的体检项目或抽样体检项目下发体检通知。
核保人认为需要调整体检项目的，一样在公司规定的体检项目中选择。
如果被保险人因为未完成抽检而取消投保打算的，下次投保时，必须再
次下发抽检通知。
关于存在有效期内的历史体检资料的，判定新的体检要求与已完成的体
检项目是否一致、体检结果是否完整，如资料完整，项目相同的，不再下
发体检照会；关于上次体检在有效期内但此次有新增的体检项目的，只要
求加做新增部分体检项目；超过有效期的，必须要求客户重新完成所有体
检项目。
如客户自行提供体检报告的，需要核保科主管进行审批是否同意免在公
司进行体检。
正常体检结果的体检报告有效期为6个月，专门体检报告有效期不得超
过6个月，在6个月内核保人员视专门缘故酌情处理。
契调作业规则
核保人认为保额较高或被保险人风险状况由契调方式猎取较好的，应下
发契调通知。
关于满足《防范异地保单调查审核作业规则》作业标准的，必须下发契
调通知。
契调报告结果有效期为6个月。
财务核保作业规则
健康保险财务核保要求不同于高额件财务核保要求，核保人应按照健康
保险投保规则中的财务核保要求进行财务核保，并按照客户（专门是被保
险人）的告知情形进行分析。关于有疑咨询或需要进一步索取财务资料的，
应下发照会。
投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关
系，即：日津贴额≤日平均收入70%。如投保书上被保险人的年收入漏填，
须下发照会。
有历史记录的且在有效期内的财务资料，如满足此次的审核要求，不再
下发照会。
财务资料的有效期为一年。
补充疾病资料作业规则
客户有专门的健康告知且讲明不详细，或需要提供病历资料的，应下发
照会。
进一步提供有关门诊/住院病历、各种检查报告及诊断证明书等，包括要
求客户自费提供的检查项目。
针对专门病种下发疾病咨询卷。
要求客户对投保书中未详细讲明的事项进行补充讲明。
核保结论作业规则
关于因疾病缘故条件承保或延期、拒保的，风险因素描述准确、严谨。
关于职业缘故加费或延期、拒保的，风险因素描述为“*类职业”。
健康保险的加费一样均采纳增加保费比例的方式。
健康保险的加费比例：重大疾病≤150%，医疗保险≤100%。否则，拒
保。
EUIS“核保意见”作业规则
EUIS系统中的“核保意见”是记录核保员核保过程和核保意见栏，经
手核保员应做简要但清晰的核保记录，以便下一位核保员了解该单的处理
过程。
照会回复时，核保员应查看所发的照会事项是否全部处理完毕，并在“核
保意见”中进行相应的分析及记录。
在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包括所有被考虑的风险因
素、各风险因素的评点及对评点的阻碍关系。核保分析应能充分反映核保
人的核保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系。
主流程 副流程
上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时，应注意照会事项的处
理情形。当与下级核保员意见不同时，需要进行缘故讲明及分析。
POS
专门件作业规则
受理、初审
特批件指不符合投保规则或条款规定，但经主管或有关部门特批，承诺
其投保的投保件。一样是年龄超过投保年龄、超保额等。
照会/病历/咨询
加具意见后送给有关部门收到专门申请后，先交由核保部主管审核，（如
保全核保
营销员/客户
资料齐全？
精算部）会签。经同意后，在核保部理时按特批条件处理，核保员在同意
卷/体检/补充告
N
承保后打印一份专门批单，打印后交扫描中心扫描（文件类型用《补充告
知声明书》）。在确定已完成扫描后再承保，以保证保单打印时能够将批单
打印附在保单中。
风险评估
Y
新契约核保规则详见《信诚人寿保险有限公司投保规则》、《信诚简
条
明核保作业手册》及其他有关规定。
标
拒件
准
保
体
保全核保作业规则
承
保
保全核保件包括：投保人保险单变更、职业变更、主附险的加保与新增、
附加短期险的加保与新增、复效减免等变更和补充告知核保。
POS
保全核保作业流程
CDFS查询规则
保全核保工作流依靠于CDFS上的“保全工作列表”。保全工作列表具
有三层排序功能，缺省按分支机构>扔Pool时刻>受理号码的顺序排序。
“保全核保”及“保全核保照会回复”二个工作列表中记录了所有需核
保人处理的受理记录。其中，“保全核保”列表记录保全新递送给核保的保
全核保件。“保全核保照会回复”列表记录保全照会回复后的保全核保件。
核保人需每日查看这两个工作列表。核保人只需要点击工作列表中的“影
像”图标，系统会将该受理号码下所有POS的有关资料和投保当时的有关
资料全部显示出来。
保全核保“备注”中历史核保意见的查询，在CDFS上的“任务查询”
栏中进行查询。
保全核保作业规则
核保员可通过IPSS查看该受理记录的投保历史、理赔记录和累计保额
等有关提示信息，并以此作为核保的依据。但关于此次新增或复效保额的
运算、投保人的投保记录、客户年龄、职业等信息没有在IPSS系统中显示，
需要核保员在EUIS或L/A中查询，并在CDFS的备注中记录。
照会下发规则
保全核保的照会由核保员在IPSS中缮发。
核保员在核保过程中，如需要进一步收集资料或照会营销员的，须下发
照会。保全核保照会包括体检、病历、健康咨询卷等。
在IPSS系统上下发照会，然后将单点选到 “保全核保照会 ”状态，
该单从“保全核保”列表流转到“保全核保照会”列表。
照会回复后，应查看所发的照会事项是否回复齐全，如回复不全或仍需
要进一步收集核保资料，连续照会或下发第二次照会。如已回复齐全且无
需进一步收集核保资料的，进行风险评估，做出核保结论并在CDFS的备
注中记录。
核保结论处理规则
核保员在给出核保意见后，直截了当在CDFS系统的“备注”中录入核
保意见。
核保结论需描述清晰，如需加费、除外、延期、拒保，必须将缘故清晰
地用中文进行表达，不能用核保常用的简写。关于EM加费，需要规范写
为EM=XX%，加Loading的规范写为+XX%，除外规范写为在承保变更中
的表述，以免保全人员在发此类照会时让营销员或客户误解或有争议。
如有审核时遇到重新核保的，即从保单生效日起就需加费、除外或拒保
的，由保全按照核保结论手工出《承保内容变更通知书》。承保变更需注意
以下几点：
- 生效日期是否正确、应补交的保费（要运算几年的加费金额，Alter后
LP/S中的金额是客户已交的首期及各期续期保费，需小心运算应补交保
费））。
- 出具承保内容变更通知书时，如需要加费，能够在IPSS中通过试算功
能运算出加费金额，先不在L/A中进行Alter处理，等承保内容变更签回后，
保全再申请做Alter处理。
超时处理规则
一样保全件，二十天照会未回复的变更申请，影像系统会自动记录和判
主流程 副流程
定处于“保全核保照会待回复”状态的记录是否差不多保持此状态超过二
十天，如果超过，则将状态更换为”保全核保照会退件”状态，此类保件
Claim
将返回给保全人员由保全人员跟进处理。
补充告知的二次核保件，核保员在处理时需要“备注”中讲明“补充告
知件”，当此件在超过二十天未回复照会直截了当返回给保全后，保全将核
保注明了“补充告知件”的件，再返回给核保下核保意见，对有核保意见
Claim
资料齐全？
的单保全接下来决定是否解除合同及是否全额退费。核保员应按照现有的
理赔核保
受理、初审
N
资料下核保决定，若现有资料无法支持给出核保决定的，核保员能够给出
意见，讲明是否阻碍到合同中各险种的承保决定。
保全核保系统中无权限设置，核保员关于超过本人权限的保单，需要人
工递送上级核保员处理。
保全核保规则详见《保全、二次核保规则》。
标
次
拒
准
保
体
理赔核保作业规则
标
体
风险评估
Y
理赔核保件包括理赔二次核保和续期核保（理赔续期核保作业流程同续
期核保作业流程）。
Claim
理赔二次核保作业流程
理赔核保件受理规则
理赔处将需要二次核保或续期核保的申请录入到理赔系统的理赔科二
核界面。同一案件若同时需要进行补充核保及续期核保，必须分别提起补
充核保及续期核保；
理赔二次核保件的处理在“新理赔系统”中的“核保二核作业”项下完
成。理赔人员需要将保单正本及有关理赔资料通过交接交到核保员。核保
员审核后，在理赔二核系统中进行系统操作处理，具体核保意见包括详细
的核保考虑及核保结论。在进行理赔核保时，因专门情形（如加费除外、
拒保延期史、中途补充告知等）系统不能提醒，需在影像中查看是否既往
的投保资料、保全及理赔资料中是否有专门的健康资料。
理赔续期核保件，理赔人员需及时将理赔资料扫描在CDFS上。理赔提
核后，核保员在EUIS的续期核保作业系统中完成。
理赔核保作业规则
理赔二次核保：
二次核保是指有明确的投保前/复效前/新增险种前存在且未如实告知的
病史，在理赔时发觉，由理赔部门查证后提出的重新核保件。
在理赔二核系统中二核结论分为坚持和变更,变更包括加费、除外、拒保
三种。
二核结论是加费的，在理赔二核系统中进行操作。关于自生效日开始加
费的，先不在系统中进行Alter，用IPSS的试算功能将加费保费试算出来，
并将加费比例及加费金额录在系统中生成承保内容变更通知书。理赔确认
后将变更书发给客户同时客户同意变更内容后，再在系统中进行Alter处理。
但以下二种情形需要手工出承保内容变更通知书：
- 自生效日开始加费的UL2及万能型产品；
自复效日/新增险种开始加费的。
二核结论是除外的，在理赔二核系统中直截了当进行除外操作。理赔确
认后将变更书发给客户同时客户同意变更内容后，再由理赔送POS处理。
二核结论是拒保（投保时不能承保）的，在理赔二核系统中直截了当进
行该险种的拒保操作。
关于自合同生效日开始变更的单，需核对变更生效日是否与保单所载的
主流程 副流程
“保险责任开始日”或“合同生效日”一致。
关于新增/复效时未如实告知的个案，手工承保变更书上的生效日须与保
数据提取
全批注中的生效日一致。
续期核保
承保变更缘故应详尽，因二核的基础多数是理赔调查所发觉的投保前病
史，营销员差不多不清晰，故应明确进行讲明以便营销员专门好地向客户
照会/病历/咨询
卷/体检/补充告
进行讲明。同时，病史的描述应客观，尽量用回病历中病史主诉内容。
营销员/客户
资料齐全？
N
若保单状态为Lapse，核保只给出核保结论，并在L/A记录Notepad，以
Y
便在做保全复效核保时提醒核保员。
风险评估
理赔二次核保作业规则参见《保全、二次核保规则》。
知等
理赔二核系统中无权限设置，核保员关于超过本人权限的保单，需要人
标
工递送上级核保员处理。
不
准
原
条
件
体
或
坚
持
条
予件
续续
理赔续期核保规则同续期核保作业规则。
保保
续期核保作业规则
续期核保是对符合续核提核标准的定期保险（包括5年期HISI和一年
结 案
POS
期险种)进行重新核保，以确定是否能够续保，或以何种条件续保。
结案或到期终止
续期核保作业流程图
续期核保作业规则
续期核保过程包括资料收集及风险评估过程，核保资料来源是公司现存
的客户投保资料、保全资料及理赔资料等，核保审核后，如要求客户体检、
咨询卷、提交后续病历等，应下发照会。
续期核保过程中的照会（包括体检、提交病历等）均在“已结案照会”
中进行处理。
如按照现有资料能够进行风险评估，不需要进一步收集核保资料的，直
截了当评估，在EUIS系统中做出核保结论，下发承保内容变更书。
核保员在“核保意见”栏记录核保过程及思路，作出续期核保决定的缘
故。
经手核保员应做简要但清晰的核保记录，以便下一位核保员了解该单的
处理过程。
在进行核保分析时应详尽、有条理，分析内容包括所有被考虑的风险因
素、各风险因素的评点及对评点的阻碍关系。核保分析应能充分反映核保
人的核保思路及最后核保结论与各风险因素之间的关系。
上级核保员在审核下级核保员提交的超权限单时，应注意照会事项的处
理情形。当与下级核保员意见不同时，需要进行缘故讲明及分析。
照会逾期未复处理原则
下发了体检、咨询卷、提交后续病历等照会的，如逾期未复，核保员按
照现有资料进行评估，给出核保结论。
下发了承保内容变更通知书或不同意续期承保条件的，系统直截了当送
POS进行到期终止的处理。
续期核保决定可有以下几种：
正常件续保（坚持原条件）
加费续保
除外续保
不予续保
续期核保结论的处理规则
续期核保结论为“标准体”或按原先的承保条件的，在“续核结论”中
选择“正常件续保”或“按原条件续保”，直截了当提交核决，系统自动结
案。
续期核保结论为“除外责任”或“加费”。
在系统的“续核结论”处选择“加费及除外续保”、“加费续保”或“除
外续保”，在变更内容中录入除外内容或加费比例，并将 “核发信件”栏
位中改为“是”，处理状态自动更新为“照会中”。
系统在翌日自动打印《续期核保致客户函》、《续期核保致营销员函》、《承
保内容变更通知书》直截了当寄给客户和营销员。
待客户回复承保内容变更通知书后，由分支公司核销照会，该保单在核
保工作池的状态会变成“照会回复待处理”，然后由核保员按照照会回复内
容作核保决定，如客户已签名同意，直截了当提交核决即可，如客户回复
不同意，需先在“续核结论”处改为“到期终止”， 再提交核决。处理状
态自动更新为“送其它部门处理”。
续期核保结论为“不予续保”。
在系统的“续核结论”处选择“不予续保”，在变更内容中录入不予续
保缘故，并将 “核发信件”栏位中改为“是”，然后提交核决，处理状态
自动更新为“送其它部门处理”。
系统在翌日自动打印《不予续保致客户函》、《不予续保致营销员函》直
截了当寄给客户和营销员。
申诉件重新审核后同意改变核保决定的处理：
如案件已结案，由核保员重新人工提核作重新处理。
如案件已处于“送其它部门处理”状态，需POS在IPSS系统中做返回
操作，将案件状态返回到“核保待处理”状态。
续期核保系统中无权限设置，核保员关于超过本人权限的保单，需要人
工递送上级核保员处理。
续期核保规则参见《定期保险续期核保作业规则》。
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