2024年3月23日发(作者：)

进入封闭空间的工作许可证

编号

生效日期：

紧急联络电话

作业部门

作业地点

作业时间

年 月 日 时 分—— 年 月 日 时 分

作业人员

封闭空间的说明：

进入目的：

本许可证仅适用于此次任务，不得超过一个工作班次

过程核查

电线、泵、气动阀、搅拌器、电源是否都已上锁或挂牌

进料管是否排空、隔离和关闭

封闭空间已通风 _______ 小时

氧含量是否在19.5-23.5%

是否有易燃物

是否有毒性物质

是否使用了个人安全防护用品

是否要求取得动火证

工具、设备和电气设备是否安全

是否有紧急救援措施

注：本栏由检查人员填写，条件符合打√。

气体监测记录表在反面

要求使用的特殊工具清单

1、救援装备：

2、照明要求：

3、工具/设备：

4、通讯方法： 口头 口目视 口对讲机

5、个人防护用品： 口罩

6、附加信息：

监护人员

气体监测记录表

要求测试的物质 标准 检测数值

第一次

氧气

可燃气

19.5-23.5%

＜可燃浓度下

限的10%

二氧化碳

氨气

一氧化碳

磷化氢

硫化氢

其它

＜5000ppm

＜25ppm

＜25ppm

＜0.3ppm

＜10ppm

第二次

检测时间

第一次

第二次

签名

现场校核 ： 日期：

进入前后简要记录(仅适用于承包商)

1、进入前培训日期：

2、告知承包商： 检查的项目 ： 潜在的危险：

3、工作完成后情况汇报日期 ：

4、遇到的问题：

作业部门安全员意见： 作业部门负责人意见： 安全环保部长意见： 公司领导审批意见：

签名： 签名： 签名： 签名：

时间： 时间： 时间： 时间：

备注：1、所有的封闭空间作业由安全环保部部长审核；

2、在存在有易燃易爆物品、危险化学品、及粉尘空间区域（如制冷工段、立仓、CO2车间、洗瓶机等）进行封闭

空间作业由总经理审批；

3、酿造部、水/污水处理、冷库、锅炉、地沟、油罐及其它地方的封闭空间作业由总经理审批。