2024年5月4日发(作者：)
FEATURES
人因失误分类理论及其在医疗领域中的
应用
Human Error Taxonomy Theory and Its Application in Medical Field
冯庆敏，刘胜林，张强，严毅，
程鹏
华中科技大学同济医学院附属协和医
院 生物医学工程研究室，
湖北 武汉 430022
[摘 要] 目的 介绍人因失误的定义、分类方法及其在医疗领域中的应用。方法 总结了4种人因失
误分类方法，包括Norman分类法、Rasmussen分类法、Reason模型和Eindhoven分类法，并指出各
个方法的特点和适用情况，列举其在输血系统、药物治疗、外科手术和麻醉等医疗失误分类分析
中的应用。结果 人因失误分类方法可用于医疗领域中的人因失误分析，其中系统性人误分类方法
更适用于医疗环境。结论 人误分类能够辅助分析医疗不良事件或事故的深层原因，为减少医疗失
误或实施补救措施提供指导，改善患者安全。
[关键词] 人因失误；人误分类；医疗失误；患者安全
Abstract
:
Objective
To introduce the definition and taxonomic methods of human error, and its
applications in medical filed.
Methods
Four taxonomies of human errors are summarized, including
Norman taxonomy, Rasmussen taxonomy, Reason model and Eindhoven taxonomy. The characteristics
and the application scope of each taxonomic method are presented, and then the applications of these
methods in some medical error classification analysis are discussed , such as transfusion system,
medications, surgery and anesthesia.
Results
Human error taxonomic methods can be used to analyze
human errors in medical field, among which the systematic, taxonomic method is more suitable for
medical surroundings.
Conclusion
Human error taxonomies can assist analysing underlying factors
FENG Qing-min, LIU Sheng-lin,
ZHANG Qiang, YAN Yi,
CHENG Peng
Biomedical Engineering Lab, Wuhan
Union Hospital, Tongji Medical College,
Huazhong University of Science and
Technology, Wuhan Hubei 430022, China
in medical adverse events or accidents, provide guidance for reducing medical errors or carrying out
remedial actions, improve patient safety.
Key words:
human error; human error taxonomy; medical error; patient safety
[中图分类号] X913 [文献标志码] B
doi：10.3969/.1674-1633.2012.10.006
[文章编号] 1674-1633(2012)10-0028-04
1 人因失误概述
1.1 人因失误的定义
人因失误（Human Error）又称为人为差错、人因差错、
人为失误等。从认知科学领域到应用科学领域，人因失误
已得到广泛的关注和研究。人因失误的定义有很多种，不
同的学者对其有不同的解释。Rigby将人因失误定义为未
能满足系统对人的“质量标准”要求的人的行为。Swain
[1]
认为“任何超过系统正常工作所规定的接受标准或容许
收稿日期：2012-07-20
基金项目：中华医学会医学工程学分会青年发展课题（面上项目
2012-6）
通讯作者：张强，副院长，教授级高级工程师。
通讯作者邮箱：whuhcce@
范围的人的行为”即可称为人因失误。而英国心理学家
Reason
[2]
将人因失误定义为背离意向计划、规程的人的行
为或是遵循意向计划却未达到预期目标的人的行为。综上，
人因失误可定义为人的行为结果偏离了规定的目标，并产
生了不良的影响。
1.2 医疗中的人因失误
医疗中的人因失误，即医疗失误（Medical Errors）。
美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）在1999
年以“To Err Is Human: Building A Safer Health System”
为题，报道了医疗保健中的人因失误
[3]
，由于人自身心
理和生理上的局限性，人因失误不可避免。在普通事故
和与医疗设备/装置有关的事故中，多达90%是由人因
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失误引起。如今在美国，医疗失误已成为第八大致死原因，
据估计，每年可导致44000~98000名患者死亡，而且每
年因医疗事故带来了巨大的花费。根据定义
[2]
，人因失
误即人的行为失误，人的行为主要是人的认知活动。认
知任务中不适当的信息处理可导致人因失误的出现
[2,4]
规则并按照规则要求执行任务的行为模式。知识型认知
行为模式是指作业者需要依赖自身知识经验进行分析、
决策和执行所采取的行为模式。人因失误受到作业者技
术水平、经验以及对作业环境熟悉程度的影响，在每个
认知行为水平上所产生的人因失误种类不同，Rasmussen
深入讨论了人为失误，并形成了基于SRK模型的失误分
类学方法
[11]
，还探讨了如何利用这些信息制定纠正失误
的方案。
。
因此，防止或减少医疗失误的关键在于理解医疗失误的
根本认知机制。医疗保健中的人因失误种类繁多，医疗
失误常出现在药物治疗、麻醉、医疗器械维修与使用、
护理、急诊等复杂医疗活动中。
2 人因失误分类理论
人因失误研究包括预测分析和回顾分析。人因失误分
类系统是人因失误研究中的一种定性研究方法，通过回顾
性分类分析可以得到更详细和更有针对性的人因失误处理
和规避措施。国外开展人因失误分类研究较早，已有很多
人因失误分类系统被提出，并在航空航天
[5]
、核电站
[6]
、
交通运输
[8]
等复杂工业领域中得到了广泛的应用。化工厂
[7]
、
下文是对几个重要的人因失误分类方法的简要总结。
2.1 Norman分类方法
①
Norman
[9]
将人机交互过程中人的行为分为7个阶段：
建立目标；② 形成意向；③ 动作描述；④ 执行动作；⑤ 理
解系统状态；⑥ 解释系统状态；⑦ 根据目标和意向评估系
统状态，见图1。从理论上讲，认知或动作失误可能在任何
一个阶段中出现。Norman
[4]
较偏重于研究失误行为产生的心
理因素，并将言语失误按照其产生的心理因素分为3类：①
意向形成失误；② 图式结构被错误地激活；③ 对已处于激
活状态下的图式结构产生不适时的错误触发、混淆。Norman
以图式心理学模型为基础，通过激活-触发-图式系统
（Activation Trigger Schema System, ATS）模型解释言语失误，
并指出可以将该分类理论应用于其他领域。
图2 Rasmussen行为分类和认知过程
2.3 Reason模型
Reason模型
[2]
，又称事故致因“瑞士奶酪”模型，是
由曼彻斯特大学心理学教授James Reason提出的概念模型。
Reason认为，事故发生遵循“组织影响，不安全的监督，
不安全行为的前提条件，不安全行为”的规律，在系统中
的每个层面上都有代表显性失误（Active Errors）和隐性失
误（Latent Errors）的“洞”，显性失误是指生产前线个人
的具有直接负面影响的失误或违规行为，隐性失误通常产
生于决策者、组织或管理层，是指远在事故前所采取的措
施或所做的决定而导致的结果。这些洞会使系统易受到操
作危险因素的攻击，并最终导致生产过程的失效或崩溃
[12]
。
Reason模型，见图3。
图1 Norman行为阶段模型
2.2 Rasmussen分类法
SRK模型是Rasmussen提出的
[10]
，用于描述人的认
知行为过程，该模型将人的行为分为3个水平的认知行
为模式，即技能型（Skill）、规则型（Rule）和知识型
（Knowledge），见图2。技能型认知行为模式是指作业者
几乎无需进行思考所采取的一种近似于本能反应的行为
模式。规则型认知行为模式是指作业者需要选择一定的
图3 Reason的事故致因“瑞士奶酪”模型
根据“瑞士奶酪”模型，事故调查人员必须分析系统
的各个层面，首先要研究的是不安全行为（Unsafe Acts）。
人的不安全行为是人因失误的特例
[13]
，Reason将人的不安
全行为分为两类：一类是无意向做出的不安全行为，包括
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疏忽和遗忘；一类是有意向做出的不安全行为，包括错误
和违规。疏忽（slips）、遗忘（lapses）、错误（mistake）和
违规（violations）的失误分类方法强调人的行为及其意向
之间的关系。疏忽和遗忘是在意向形成之后的决策执行阶
段产生的失误。错误是在意向形成过程中产生的失误，即
人对当前形势的判断或推理产生失误。违规可以定义为偏
离安全操作程序、标准或规则，组织和个人因素都可能促
成违规的出现
[14]
。
2.4 Eindhoven分类法
Eindhoven分类法最初由Van der Schaaf提出
[15]
，并应
用于化工厂的人因失误分类，只需要在特定的时间或出现
故障时进行人为干预。Eindhoven分类法经过改进和提炼后
被应用于医疗领域，该分类法在4个层面进行人误分类：
技术问题（机器失效）、组织问题、人的行为失效、病人相
关因素。
Eindhoven分类法第一个要考虑的是技术问题，消除技
术问题可防止本质相似的事件再次发生，可能包括设计、
结构、材料方面的问题。接下来考虑组织因素，包括培训、
协议、管理优先级和安全文化等方面的问题，组织问题是
导致事件发生的隐性因素，包括很多复杂因素，对医疗工
作的开展具有深刻影响。技术和组织失效通常被认为是系
统失误。排除技术和组织问题后，第三个层面需要考虑人
的行为失效，根据Rasmussen提出的SRK模型，人的行为
可以分为基于知识的、基于规则的和基于技术的3个种类。
最后一个层面是病人相关因素，定义为非医护工作人员或
治疗影响可控制的与病人特性相关的失效，无法对此层面
进行评价。
部分的行为失误。
Rasmussen主要关注于操作失败的机制，并没有深入研
究作业者未能正确执行操作的原因。Rasmussen分类法较适
用于核电厂环境， 即操作环境高度自动化和规范化。在变
化多端、非结构化的医疗环境中，几乎所有的工作人员行
动都更为自由，选择规则时也较少有指导，故Rasmussen
分类法仅适用于小部分的医疗失误分析
[19]
。
Reason的瑞士奶酪模型最初为复杂工业系统所设计，
现已被应用于医疗环境中，成为分析和调查医疗失误的基
础理论框架
[20]
。Reason提出了进行人的行为失误分类和评
估其原因的综合分类框架，对分析人误的深层原因及内在
机制具有重要意义。但是Reason模型并没有明确指出奶酪
中“洞”的确切含义，较难找出系统中的隐性失误，同时
对不安全行为的描述也太过抽象。Vincent C等
[16]
将瑞士奶
酪理论运用于临床医疗失误的分析和调查中，以显性失误
和隐性失误进行医疗失误分类，着重研究了隐性医疗失误
中的组织影响，并建立了基于奶酪模型的医疗失误分析框
架，包括机构环境、组织与管理因素、工作环境、团队因素、
个人因素、任务因素及病人因素，该分析框架涵盖了医疗
体系中的各种相关的层面。Stanhope等
[21]
将Reason的组织
事故模型应用于产科的临床风险管理中，用于产科医疗失
误分析和预测。
Eindhoven分类法已被应用于放疗、麻醉和血库等医疗
场所中的失误研究。 Kaplan等
[18]
根据输血医疗事件报告系
统（Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine，
MERS-TM）的特点，对Eindhoven分类法稍加改进并应用
于输血医疗失误的分类和分析中，通过统计分析血液中心
报告的503例事件，得出在输血医疗失误中各种因素所占
比例，其中技术问题占27%，组织问题占26%，人的行为
原因占46%，其他未分类原因占1%，由此可见，技术和组
织等隐性因素在医疗失误中占有重要比例，各个层面的失
误比例与其他工业领域相似。Henneman等
[22]
将Eindhoven
分类法模型运用于临床环境，说明护士在识别、干预和纠
正医疗失误中起着重要作用。Eindhoven分类模型可以帮
助研究人员、管理人员和临床医生对护士在管理临床失误
和发展干预措施中起的作用进行概念化。文中还列举了几
个临床场景以说明如何将Eindhoven分类模型运用于其中。
Nast等
[23]
报道了157例心胸特护病房（CICU）和胸外科术
后监护室（CPCU）的患者安全事件，并运用Eindhoven分
类法对157例事件的205个致因进行了分类，得出人的因
素占48%，组织因素占33% ，技术13%，其他6%，数据
分析表明，患者安全事件是多层面的，而且1例事件的致
因通常有多种。将Eindhoven分类法作为重症监护中患者
安全事件编码的标准化系统是可行的，并能提高患者安全
和促进质量改进。
3 人因失误分类在医疗中的应用
为防止或较大程度上减少医疗失误，理解医疗失误的
根本原因是非常有必要的。进行医疗事故调查的一个主要
目的是从较深层面上理解事故的背后起因，即隐性因素，
从而防止相似事故的再次发生，提高医院患者安全水平。
人因失误分类法可以用来找出和量化这些事故的隐性因素。
第2节中所述的人因失误分类模型和理论，多数已经被用
于医疗失误的分类分析中，如Reason模型已被用作调查医
Norman的行为阶段模型已成为医疗
疗事故的基本方案
[16]
；
Eindhoven分类模型已被采纳为输失误分类的推荐方法
[17]
；
血系统失误的因果分类和分析方法
[18]
。这些模型和分类理
论能使我们更好地了解失误，从而实施一定的补救规避进
一步促进患者安全。
Zhang等
[17]
认为，最适用于医疗失误分类的人的行为
认知理论是Norman的七阶段行为模型，已成为医疗失误分
类的推荐方法。然而，Norman失误分类方法仅仅能处理小
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4 小结和展望
复杂度较高的动态医疗环境中，随时可能发生医疗事
故。为防止相似事故的重复出现，应分析医疗失误的潜在
因素，理解失误发生的认知机制，运用人因失误分类法找
出和量化潜在因素。
对医疗失误进行分类时，需要注意以下几点
[19]
：
（1）分类方法应有助于分析事件本质；
（2）分类方法必须能够从多个角度分析失误，如失误
发生点定位、影响因素、本质和行为形成因子的贡献因素；
（3）分类方法应具有潜在的组织架构，以便于理解被
调查的失误；
（4）失误分类方法应有助于补救计划的设计；
（5）分类方法应对补救行为工具的选择提供指导；
（6）险兆事件的分类须为恢复机制提供有价值的信息。
目前存在的基于认知心理学的人误分类方法基本能够
分析人误的产生原因和深层机理，但其理论程度较高，在
具体实现方面还存在一定的困难，而且多数分类方法的应
用背景较强，难以直接用于医疗失误的分类分析。因此，
发展较为全面的、符合医疗保健特点的人因失误分类框架
对减少医疗失误、提高患者安全具有重要意义，也是保障
医疗系统安全运作的重要途径。
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