2024年6月4日发(作者：)

医疗机构选址报告书

（文章一）：医疗机构设置选址报告 医疗机构设置选址报告 县克

孜勒阿瓦提乡卫生院： 本人符合申办医疗机构设置的条件，根据《医

疗机构管理条例》、《医 疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《xx

市医疗机构设置条件》的要 求，现已选好执业地址，选址情况报告

如下： 拟设置医疗机构名称： 县克孜勒阿瓦提乡卫生院； 拟设

置医疗机构地点：县克孜勒阿瓦提乡

（一）、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标

准》卫生法律的规定以及 《xx医疗机构设置条件》的要求，符合收

成乡区域卫生规划。

（二）、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址500米

内无国有医院和社区卫生服务中心200米内无卫生 院，100米内无

社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为民营医疗机构，为 周边居

民提供基本的诊疗服务。

（三）、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的

关系： 相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符

合卫生 要求

（四）、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积1979

6.8平方米，使用面积1820平方米，可满足开展正常诊 疗工作的需

要。 报告单位（签章）： 县克孜勒阿瓦提乡卫生院 报告人（签名）：

阿布都日西提报告日期：2xx 年10月27日

（文章二）：设置医疗机构医院、门诊部或诊所申请报告 医疗机构设

置申请报告

（一）、申请单位名称：xx眼科诊所 法定代表人：xx 身份证号码：

23

（二）、注册地址： 诊所地址：xx区xxDY幢210室

（三）、出资情况： xx眼科诊所是xx个人全资投资，隶属xx区卫

生和计划生育局下辖管理的个人专科诊所。

（四）、申请人基本情况： xx，生于xx年2月，2xx年6月毕业于

xx医学院临床医学眼视光学专业，先后取得执业医师初级资格证书

与执业医师中级资格证书，并注册执业范围眼耳鼻咽喉科专业。曾工

作于xx眼科医院、xx第一人民医院、xx眼科医院、xx中心。医治

患者数万人，有着丰富的临床实践经验。

（五）、开展医疗项目及定编人员： xx眼科诊所是集眼病预防、保

健、医疗及健康教育为一体的专科诊所，诊所是为患者提供门诊诊断

和治疗的医疗机构，不设住院病床，只提供易于诊断的常见病和多发

病的诊疗服务。现职工2人，眼科主治医师1名，护士1名。

（六）、主要医疗设备： 按《医疗机构基本标准》的要求及眼科诊疗

常规技术的要求配备： 裂隙灯显微镜1台、角膜地形图1台、电脑

验光仪1台、综合验光仪1台、电脑焦度计1台、接触性眼压计1台、

眼底镜1把、检影镜1把、视力表2个、瞳距仪1台、验光插片箱1

套、温湿度调控设备（空调）2台、身高体重测量称尺1台、体温表

1个、诊桌诊椅各1张、纱布罐1个、诊察凳1张、听诊器1个、血

压计1个、压舌板、药柜1组、紫外线消毒灯6盏、污物桶6个、高

压灭菌设备1套、处置台、氧气瓶1套、开口器1个、牙垫1套、口

腔通气管1组、人工呼吸器1个及相关眼科门诊所需其他附属器械等。

（七）、拟设诊所所在辖区人口、经济和社会发展情况 拟设诊所位于

xx区xx东中段（宾虹广场2楼），xx与xx东路交叉口处，属xx街

道管辖区域，南有xx小学（xx附小），北面银泰天地百货，西临xx

货。诊所主要覆涉xx街道南部，区域人口3万左右，周围遍布各大

商场、超市、办公写字楼及多个居民区，属xx地块经济中心和人口

居住工作密集所在位置。 (八)、拟设诊所服务方式和时间 服务方式：

主要以门诊、健康教育、预防保健为主；急诊出诊、家庭病房为辅。

服务时间：24小时门诊。 申请人： 日期：年月日

（文章三）：设置医疗机构医院、门诊部或诊所选址报告 医疗机构设

置选址报告 xx市xx区卫生和计划生育局： 本单位（本人）符合申

办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构 管理条例》、《医疗机构基

本标准》规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下： 拟设置医

疗机构名称：xx眼科诊所 ； 拟设置医疗机构地址：xx市xx区后街

宾虹广场DY幢210室街。

（一）、机构选址的依据： 《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标

准》规定以及《xx市 医疗机构设置条件》的要求，符合xx市医疗

机构设置规划。

（二）、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址300米

内无国有医院与社区卫生服务中心，500米内 无卫生院，100米内无

社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立 医疗机构的补充，为

周边居民提供基本的眼科诊疗服务。

（三）、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局 的

关系： 相邻50米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，

符 合卫生要求。

（四）、选址建筑面积和使用面积： 建筑面积16

6.85平方米，使用面积90平方米，可满足开展眼科 诊疗工作的需要。

报告单位（签章）： 报告人： 报告日期： 年月 日