住院病历书写范文

2024年5月8日发(作者：)

住院病历书写

怎么来写医院病例的范文的呢。欢迎大家阅读，希望可

以帮助到大家。

住院病历书写范文一： 住院病历

姓名：*** 性别：男年龄：**岁 民族：* 出生地：***

婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******

常住地址：************************

入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年

**月月**日**时

病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠 发病节气气：

****

主诉：反复复发热、咳嗽5天

现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，

结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、

身高不详。出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂

养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种

种。

过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏

史。

月经婚育育史：

家族史：父母健康康。否认家族遗传病史。

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体 格 检 查

T 337℃ P 92次/分 R 20次/分 bp

整体状况：

望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。

望色：正常常面容，色泽偏白*******。

望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。

望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。

声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。

气味味：无特殊气味*******。

舌象：舌红，苔白白****。

脉象：脉浮浮数******。

皮肤肤、粘膜及淋巴结：

皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮

肤稍热，无汗，*********

淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，

*********。

头面部：：

头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、

分布均正常，*********。

眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，

巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应

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灵敏。

耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突

突无压痛，听力正常*******。

鼻：无畸形、、鼻中隔居中，无穿孔，无无鼻甲肥大或阻塞，

无鼻腔腔异常分泌物，副鼻窦无压压痛，嗅觉正常*******。

口腔：口唇红，无无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿齿正常，齿龈

无出血或肿胀胀，口腔粘膜无疱疹、出血血、溃疡，咽充血(++++)，

双侧扁桃体II0肿肿大，腭垂居中*******。

颈部：

形：对称称，无异常肿块*******。

态：无抵抗强直、、压痛，活动无受限*******。

气管：位置居居中******。

甲状状腺：无肿大或结节*******。

颈脉：无异常常搏动及杂音，颈静脉无怒怒张，无肝颈回流

征*******。

胸部：

胸廓廓：外观对称，无畸形，肋肋间隙正常，无局部隆起、、

凹陷、压痛及叩击痛，无无水肿、皮下气肿、肿块，，静脉无怒

张及回流异常*******。

乳房：大大小正常，无红肿压痛*******。

肺：呼吸正正常，双侧呼吸活动度正常常，语颤正常，双肺

叩诊清清音，肺肝浊音界、肺下界界、呼吸时肺下缘移动度均均正

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常。双肺呼吸音清，双双肺未闻及干湿性啰音，语语音传导无异

常。无胸膜摩摩擦音、哮鸣音*******。

心：心尖搏动位于于第4、5肋间左锁骨中线线内，无负性

心尖搏动及心心前区弥散性搏动，无震颤颤或摩擦感，心脏左右

浊音音界如右图。心脏搏动节律律整，心率92次/分，心心音正常，

各瓣膜听诊区未未闻及病理性杂音*******。

血管：

动脉：：桡动脉的频率、节律均规规则正常，无奇脉。股动脉

脉及肱动脉无抢击音*******。

周围血管：无无毛细血管搏动征，无射枪枪音，无水冲脉，

无动脉异异常搏动，*********

腹部：

视诊：腹部部对称，大小正常，呼吸运运动正常，无膨隆、

凹陷，，无皮疹、色素沉着、条纹纹、疤痕、脐疝、静脉曲张张、

胃肠蠕动波*******。

触诊：腹部柔软，，无压痛、反跳痛，不拒按按******。

叩诊：：鼓音，无移动性浊音和包包块******。

听诊诊：肠鸣音正常，无气过水水声，无血管杂音*******。

肝脏：肋下未触触及，肝区无压痛*******。

胆囊：未触及，，胆囊区无压痛*******。

脾脏：未触及，脾脾区无压痛******。。

肾脏：双肾无叩击痛，，无腰酸痛******。。

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膀胱：未触及，输尿管管无压痛点******。。

二阴及排泄物：

二阴阴：前后二阴正常*******。

排泄物：未查*******。

脊柱四肢肢：

脊柱：生理曲度存在在，无畸形、强直、叩压痛痛，运动度

不受限、两侧肌肌肉无紧张、压痛*******。

四肢：肌力、肌肌张力均正常，无外伤、骨骨折、肌萎缩。

关节无红肿肿、疼痛、压痛、积液、脱脱臼，活动度正常，无畸形

形，下肢无水肿、静脉曲张张******。

指趾甲甲：指趾甲红润，光泽，形形状正常******。

神经系统：

感觉：痛觉觉、温度觉、触觉、音叉振振动觉及关节位置觉

都正常常******。

运动：：肌肉无紧张及萎缩，无瘫瘫痪，无不正常的动作，共

共剂运动及步态正常*******。

住院病历书写写范文二： 住院病病例

姓名：xxx 职业业：工人

性别：女 住址址：xx市xx路xx号

年龄：44岁入院日期：：1994年3月1日100时民族：汉

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记录日期：：1994年3月1日100时 籍贯：xx省xx市市病史陈

述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可可靠

主诉：劳累后心悸、、气促10年，加重2年，，发热伴下

肢水肿3天。

现病史：十五年前(19779年)无明显诱因，劳累累后出现心

慌、气促，短时时休息可缓解。曾在兰州市市城关区医院就诊，

诊断为为“风湿性心脏病”、“二二尖瓣狭窄及关闭不全” (用

药不详)。当时能胜胜任一般工作，未进行特殊殊治疗。两年前，

因受凉咳咳嗽，心悸、气促加重，咳咳稀薄白色泡沫样痰，有时时

痰中带血，色鲜红，三天天后因大咯血，住本市第二二医院治疗

(用药不详)后后，心悸、气促减轻，咯血血停止，当时无发热、

胸痛痛及盗汗等症状，下肢无水水肿。此后轻微劳动，即感感心悸、

气促，下肢轻度水水肿，晨起消退。半年前，，因受凉发热，除

心悸、气气促加重外，且不能平卧，，伴有腹胀、恶心、下肢水水

肿，无关节肿痛。

曾在在本市某医院门诊诊断为“心衰”“、“上感”，肌注注“青

霉素”每次80万UU，一日2次， “链霉素素”肌注，每次。.5g，，

一日2次，口服“地高辛辛”每次。.5mg，一日日二次，三天后，

心悸、气气促减轻，尿!增多，水肿肿消失，体温恢复正常。以以

后每天服“地高辛”，发发热稍退，但心悸、气促加加重，不能

平卧，可参加日日常活动。三天前体温波动动在37. 39℃之间间，

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下午较高，无寒战，咳咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰痰。曾自服

“APC”o.. 5g，一日三次，发热热稍退，但心悸、气促加重重，

不能平卧，尿登减少，，下肢水肿，遂来我院就诊诊。门诊以“风

湿性心脏病病，二尖瓣狭窄及关闭不全全，心力衰竭n度，上呼吸

吸道感染”收入院。近来睡睡眠差，食欲减退，大便尚尚正常。

既往史：体质差差，3岁患过“麻疹”,114岁时曾患“化

胶性扁桃桃体炎”。以后每遇受凉即即咳嗽、咽痛。无游走性关关

节痛病史。

呼吸系统：：无潮热、盗汗、胸痛等病病史。

循环系统：无心前前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸酸、上腹烧灼感、呕血、腹腹痛、

腹泻、便血及黄疽病病史。泌尿系统：无尿急、、排尿困难、尿

颇、血尿及及夜尿增多病史。

血液系系统：无苍白、鼻妞、皮下下出血史。

内分泌及代谢谢系统：无多饮、多食、多多尿及情绪易激动

病史。

神经系统：无头痛、头晕晕、失眠、胶体瘫痪、意识识障碍

等病史。

运动系统统：无关节红、肿、疼痛及及骨折、脱位、肌肉萎

缩、、四放麻木病史。

个人史史：生于兰州，自幼上学，，20岁参加印染工作，无无

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外地长期居住史，家庭居居住条件一般，未在潮湿环环境下居住

过，无烟酒哈好好。

婚姻史：25岁结婚婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮潮13天，月经，不多，色色正

常，无血块及痛经史，，白带盆不多，无异味。孕孕二产一，足

月顺产，现有有一子，人工流产一次。妊妊娠及分娩期间无明显

心悸悸、闷气加重史。

家族史史：父母健康，家族中无类类似病人，亦无传染、遗传

传疾病。

体格检查

T337. 8C P108次次/分R38次/分BP998/6OmmHg

发育育正常，营养中等，意识清清晰，半卧位，呼吸急促，，

查体合作。

皮肤毅膜：：面颊轻度发纷，皮肤干燥燥，弹性差，全身皮

肤钻膜膜未见黄染、皮诊、出血点点及蜘蛛痣，毛发分布正常常。

琳巴结：右领下可触触及一个约1 > 头部及其器官：

头颅：：无畸形及疲痕，压痛和结结节，头发润泽，分布均匀

匀。

眼：眉毛无脱落，眼眼睑无水肿，无下垂及闭合合困难，眼

球运动自如，无无突出、料视、震颤，结膜膜稍苍白，无充血、

出血点点、疲痕、颗粒及滤泡，巩巩膜无黄染，角膜透明，双双侧

瞳孔大小正常，等大等等团，对光反射灵敏，调节节反射存在。

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耳：耳廓无无畸形，无结节，外耳道无无分泌物，耳屏、乳

突无压压痛。

鼻：无畸形，无鼻鼻翼煽动，鼻通气良好，中中隔无弯曲，

鼻瀚膜正常，，无出血及脓性分泌物，鼻鼻旁窦区无压痛。

口：口口唇轻度发‘，颊粘膜无出出血点、溃疡，无“‘·平平

“龋‘，齿，无红肿溢浓浓，无铅线，舌体大小正常常、居中，

舌苔薄白，舌质质暗紫，咽轻度充血，右侧侧扁桃体肿大工度，

无脓性性分泌物。

两侧腮腺不肿肿大，无压痛。

颈部：柔柔软.两侧对称，可见颐静静脉怒张，肝颈静脉回

流征征阳性，气管居中，甲状腺腺未触及。

胸部：胸部对对称，无畸形，无脚壁静脉脉曲张及皮下气肿，

胸骨无无压痛，两侧乳房对称，无无肿块。

肺脏：

望诊：：两侧呼吸运动对称，呼吸吸急促，节律整齐。

触诊诊：两侧呼吸活动度对称，，语颤无异常，无胸膜摩擦擦

感。

叩诊：呈清音，两两肺下界在锁骨中线第6肋肋间、腋中线

第8肋间、肩肩肿下角线第 10肋间，，肺下缘动度3cm

听诊诊：两肺呼吸音粗糙，两肺肺底可闻及少!小水泡音，，

听诊语音无异常，无胸膜膜摩擦音.心脏：

望诊：：心前区无隆起，心前区可可见弥散性搏动，心尖搏动

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动在第5肋间左锁骨中线

外1cm,

触诊：心尖尖搏动位置同上，心尖部可可触及舒张期震颇。

叩诊诊：心界向左扩大，心腰部部较突出，心界大小如下表表

所示：

听诊：心率1008次/分，节律整齐，心心尖部可闻及SM4/6级

级，吹风样，粗糙，向左腋腋下传导：DM中等度，隆隆隆样，局

限不传导;P22>A2。未闻及二尖瓣开开瓣音、奔马律及心包摩擦擦

音。

血管：

挠动脉：：脉率108次/分，律齐齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，，无皮疹、疲痕及腹壁静脉脉曲

张，未见肠型及胃肠蟠蟠动波。触诊：腹软，无压压痛，无反跳

痛及波动感。。肝下界右锁骨中线肋缘下下6cm、剑突下 10ccm，

质中等硬度，边缘钝钝，表面光滑，有轻度压痛痛，脾未触及。

叩诊：呈呈鼓音，肝上界在右锁骨中中线上第5肋间，腹部

无移移动性浊音。双肾区无叩击击痛。

肛门及外生殖器：：外阴经产式，无疖肿及脓脓性分泌物，

尿道口无炎症症，无肛门裂、痔、脱肛、、痰管，直肠指诊未检

查。。

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脊柱四肢：脊柱生理弯弯曲存在，无畸形，无压痛痛及叩击

痛。活动自如。四四肢关节无肿痛，无畸形，，无柞状指(趾)，

两下肢肢明显凹陷性水肿。

神经经系统：腹壁反射和肚二、、三头肌反射以及膝反射存存

在，无病理反射及脑膜刺刺激征阴性。

实验室检查查及器械检查：

血象：红红细胞4. OX 10’’s /L(400万/mmm3 )，血红蛋

白lOOOg/L(lOg写)，，白细胞12 X 1033/L(12000/mmm3)，中性

分叶核粒细胞胞(60%)，杆状核粒细细胞(20%), 血沉：：40mm/h,

X线胸胸透：心影普遍增大，食管管吞钡见左房段有显著压迹

迹。

心电图：左房肥大((呈二尖瓣型P波)，双侧侧心室肥大。

病情摘要

XXX，女，44岁，印印染工人，以劳累后心悸、、气促十年

余.发热伴下肢肢水肿三天，于1994年年3月1日上午10时急诊诊

入院，十年前劳累后心悸悸、气促，短期休息可缓解解。两年前

因受凉后咳嗽，，心悸、气促加重，有时痰痰中带血，色鲜红，

严重时时大口咯血。半年前发热，，心悸、气促加重，不能平平卧，

下肢水肿，经用青、、链霉素及地高辛治疗，三三天后症状减轻。

以后每天天服地高辛。.25-0.. Smg，可以参加S常常活动。三天

前受凉后上述述症状又加重，发热，尿少少，下肢水肿，急诊入

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院。。14岁曾患过“化脓性扁扁桃体炎”, 以后经常咽咽痛。

体检：T37. 8C P108次/分RR38次/分BP13. 1/

KPa(98/66OmrnHg).

半卧卧位，呼吸急促，面颊及口口唇轻度发纷，咽轻度充血血，

右扁桃体肿大工度，颈颈静脉怒张，肝颐静脉回流流征阳性，两

肺呼吸音粗糙糙，两肺可闻少量水泡音。。心前区搏动弥散，心

尖部部可触及舒张期震颤，心界界向左扩大，心腰部突出，，心率

快，律整，P2>AA2，心尖部可闻及SM44/6级吹风样，粗糙，向向

左胶下传导，DM中等度度，隆隆样，局限。肝上界界右锁骨中线

上第五肋间，，下界距肋缘下6cm剑突突下10cm，质中等硬度度，

边缘钝，轻度压痛。脾脾未触及。下肢明显凹陷性性水肿。腹部

无移动性浊音音。白细胞12> 心电图：左房肥大，双侧侧心

室肥大。

初步诊断：：

1.慢性风湿性心脏瓣瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不不全心脏

扩大

心功能班级级

2.上呼吸道感染

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