2023年11月27日发(作者：)
用药错误应急预案演练脚本
预案名称 用药错误应急预案 演练地点 泌尿外科病房
A1护士：李**
A2护士：谢**
参加人员 2021-6-29 电脑班护士：刘** 演练时间
护士长：徐**
患者：王小明
演练目的：提高本科室护士应急能力，保障病人安全
模拟场景：医生为30床患者王小明下达医嘱0.9%NS100ml+盐酸多巴酚丁胺
20mg输液泵泵入，护士执行医嘱时错用成0.9%NS100ml+盐酸多巴胺20mg。
物资准备：电脑 治疗盘 输液泵 PDA 抢救车 心电监护
药品准备：0.9%NS100ml两瓶、盐酸多巴胺1支
1.护士站：电脑班护士刘**处理30床医嘱后打印加药单及执行单并打电话给中
心药房：“你好，泌尿外科30床急需用多巴酚丁胺，麻烦尽快送到，谢谢”。
2.刘**：“李**，30床开了临时急用药，赶紧给她用上去”。
3.李**：“我知道的，刚刚医生查房的时候说了。”李**拿走加药单和执行单并从
抢救车内取出1支盐酸多巴胺。
4.谢**：“你要配什么药，我帮你一起配”。
5李**将手上的药拿给谢**，“好，盐水100+盐酸多巴胺1支，这个你帮我配一
下，我去换个药”。
6.谢**配置好药并签名，将配置好的药交给李**，李**核对签名后急忙将药水拿
去病房给病人用。
7.运送人员送药至病房，刘**核对药品时发现盐酸多巴酚丁胺已送到，立即通知
责任护士：“李**，30床的盐酸多巴酚丁胺已经送上来了”。
8.李**：“30床开了盐酸多巴酚丁胺吗？不是盐酸多巴胺吗？”
9.刘**：“不是啊，医生开的是盐酸多巴酚丁胺啊”。
10.李**：“糟糕，今早医生查房时说了一下是用多巴胺的，我就没有认真看了”，
两人发现用错药，李**立即到达病房夹闭输液器并测量生命体征。刘**立即告知
值班医生，医生查看患者情况后更换0.9%NS100ml输液泵泵入。
11.李**：“王阿姨，医生刚刚来看了您，说：根据您现在的情况暂时先不用这个
药，我先给您换这瓶药。”
12.王阿姨：“好”。李**更换输液器核对后用药。
13.李**：“护士长，早上ICU主任来会诊30床，由于病人当时血压时为
82/50mmHg，说要用盐酸多巴胺，后面医生开了医嘱，我就没有仔细看，结果医
嘱是盐酸多巴酚丁胺，我已汇报医生，更换液体了。”
14.护士长：“那我先去看看。”护士长查看患者情况返回护士站。
15.谢**：“护士长，这个药是我帮她配的，我没有和她一起核对，就配好药直接
给她了。”
16.刘**：“我看到开出来的是多巴酚丁胺就打电话叫送药了，连班当时去库房拿
东西了我就直接把单子给李**了，没有双人核对。”
17.护士长：“患者目前无任何不适，还是要加强巡视，及时监测生命体征，严格
交接班，以后做任何事情都要严格按照流程执行，三查八对不是流与形式，接下
来上报不良事件。”
22.刘**、李**、谢**：“好的，我们以后一定按流程核对”。
23.李**：“护士长，我马上报不良事件”。
24.护士长：“好的。”
☑ 迅速准确 □ 不到位 人员到位
情况
☑ 职责明确 □ 职责不清
履职情况
☑ 操作熟练 □操作混乱
演练效
物资到位 ☑ 准备充分 □不充分
果评价
情况
协调组织□准确、高效 ☑ 协调基本顺利，能满足要求
情况 □效率低，有待改进
效果评价 □达到预期目标 ☑ 基本达到 □ 没有达到，需
重演练
处理结果 □达到预期目标 ☑基本达到
□没有达到，需重演练
存在问题：各人员的协调配合有待加强
整改措施：组织再次认真学习事件流程
效果评价：经过学习后已达到了预期目标。
组织部门：护理部 演练科室：泌尿外科
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