2024年2月24日发(作者：)

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A

版本

生效日期

高风险作业许可管理工作指导书

有限空间作业许可证

作业人员

作业监护人签名

许可证有效期限

年 月 日 时 分 - 年 月 日 时 分

第1部分 (工作开始前完成这一部分)

工作地点（尽可能明确详细）：

工作描述：

风险评估是否完成与回顾？

工作区域隔离

是

受影响人是否被告知？ 是

不适用

签许可证前采取的控制措施

(如设备、工具、准备工作、个人防护用品到位并经过检查合格)

用临时的围栏和警告标示放在工作区域现场来警示限制进入

让设备（包含受限空间）脱离运行状态

上锁挂牌（LOTO）

对所有危害能源点（包括液体、气体、自由流动固体等）进行上锁挂牌

作业人员应用锁牌

清除空间内所有危害物质和任何残留物

氧气水平应保持在19.5％和23.5％ ；可燃气体浓度应保持在<10％的爆炸下限。

受限空间通风 空间内通风与空气含量检结果: 氧浓度 [%] _____;最低爆炸限值[%] _____; 其他 [ppm] ______

工作期间保证足够的通风 （自然的或设备提供的）

应急救援预案已达成一致并沟通传达，包括如何打电话求助

紧急状况

设备及工具

工人的能力

救援设备已放现场（下见具体说明）

进入有限空间/离开有限空间的路线有效可通行

合适的应对危害设备和工具都已放在现场

进入有限空间内的人都已接受培训，并通过了关于工作身体状况适应性健康评估。

是

要额外采取的签许可证前的措施：

作业过程中所需注意事项(比如安全工作方式，使用个人防护用品)

保持有限空间内连续的通风（下见具体说明）

周围空气

每隔____分钟检查通风设备

连续监测有限空间内空气（下见具体说明）

作业人员携带个人便携式气体监测仪（下见具体说明）

作业监护人员

安全带

确保有一名经受培训的陪同人员在有限空间外，他能够连续观察到里面作业人员和与作业人员保持连续通讯

穿戴连接到救援生命线的安全带

是

不适用

额外要求的预防措施和个人防护装置：

许可证签发人认证:

我确认: a) 我查看了工作区, 并与执行负责人核查了工作及风险 ; b) 本作业许可证上的控制措施能让工作得以安全进行;c）签发许可证前的措施已经实施，以及d）执行负责人了解到所需的控制措施，并能实现它们。

执行管理人接收: 我保证：我会亲自监督工作，以确保：a）工作在所说的范围内进行; b）许可证上列出的控制措施由所有作业人员落实c）开工前所有作业人员了解风险和所需的控制措施; d）如果要求发生变化，出现新的风险，或有一个事故发生，必须停止作业并通知许可证签发人。

签名确认

(请用正楷)

签名确认(请用正楷)

第2部分

(当工作完成填写此部分)

收证后要求的控制措施

(最后工作收尾 /恢复工作区域安全)

设备复原/解锁除牌

区域复位

关闭并锁定进入受限空间路径（双重检查确保每个人都已经离开）

移除所有人的锁牌

在区域负责人批准后移除临时围栏和警示标识

是

不适用

附加要求的收许可证后的控制措施：

许可证签发人关闭: 我在此关闭此许可证。不会进行高危险工作。而上述收许可证后控制措施是足够的。

执行管理人的确认: 我已获悉这许可证不再生效，并没有更多的高危险性的工作进行。我已恢复工作区域安全和与工作团队的所有成员沟通过许可证已经关闭。我明白回收许可证后我需执行的措施。

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高风险作业许可管理工作指导书

签名

日期 & 时间

签名

日期 & 时间

进入有限空间许可证的申请

有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）

1. 危险环境气体，如一氧化碳（CO）。应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。

2. 窒息性环境：

1）氧气被另一种气体，如氮气

2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）

3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐

4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作

5. 热应激

6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱

1. 作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。

2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％

3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。

4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置

5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。

1. 进入之前，空间必须被锁定并挂牌：

2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），

3. 在工作中，持续通风是必需的。在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。切勿使用纯氧来提高空气质量。

作业许可证流程步骤

阶段 步骤

1

2

工作开始前

3

4

5

在工作中

6

7

8

9

开展风险预知

审查风险预知及认可安全的工作方式

执行许可证前的控制措施

验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始

签发与接收作业许可证

在合适的监督下安全地执行工作

完成工作与确认工作场所安全

关闭与确认接收许可证

执行收证后控制措施

描述 主要责任人

执行管理人

许可证签发人

执行管理人

许可证签发人

许可证签发人

执行管理人

执行管理人

许可证签发人

执行管理人

工作完成后

现场检查(工作期间)

名字

时间

签名

建议

许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)

接手的许可证签发人:

我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任即将离开的许可证签发人：我承诺，我已经与接手许可证签发人察看过工作区，讨论所涉及的风险和就安全的工作方式达成一致。

。

日期 & 时间

签名

日期 & 时间

签名

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