2024年3月26日发(作者：)
世界科学技术—中医药现代化绎中医研究
中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨
阴刘国萍
元元
王忆勤
元元
（上海中医药大学中医四诊信息综合研究实验室上海
赵耐青
（复旦大学公共卫生学院卫生统计与社会医学教研室上海200032）
段艳霞许朝霞李福凤燕海霞
（上海中医药大学中医四诊信息综合研究实验室上海201203）
元
201203）
董伟
（上海中医药大学附属龙华医院上海200032）
邀请医院资深临床内科
专摘要：目的：评价中医临床医生四诊信息判读及诊断的一致性。方法：
并给出辨证诊断结果
；家，对患者四诊信息进行判读
，
运用本课题组制作的心系问诊量表采集的心系
病例资料，随机抽取25份病例，邀请两位中医学专家分别对其进行辨证诊断；随机抽取病例15份，邀
采用
运appa值统计检验，
不
同请猿位中医学临床医生进行证素辨证诊断
，
对其进行一致性评价。
结果：
医生，同一患者的现场诊断一致性评价结果：判断舌质淡红的专家有9位，一致性56%；脉象信息判读
的一致性中脉沉9位，一致性56.2%；诊断虚证的一致性为89%；同一份病例量表，同一医生先后两次
诊断的一致性结果：心气虚证Kap一致性系数为0.69，心阳虚证为0.80，痰浊证为0.78；不同医生诊断
一致性结果：心气虚证Kap一致性系数为0.63，心阳虚证为0.72，心阴虚证为0.48。结论：中医临床医
说明中医临床医生
间四诊信息判读及诊断的一致性较差
。
生对四诊信息判读及诊断均存在差异性，
关键词：中医学四诊信息判读诊断一致性
doi:10.3969/.1674-3849.2010.03.009
在临床科研和实际工作中，医
务工作者对临床
四诊信息的判读
、诊断结果等都可能发生判断的不
一致。本研究的目的是评价经验不同的中医临床医
生临床四诊信息判读及诊断的一致性水平
。
一、研究方法
病例信息由本课题组制作的心系问诊量表数据
库提供，该量表已经通过统计学的信度及效度考核
，
收稿日期：2009-11-12
修回日期：2010-05-28
元
（
2008Y128）上海市卫生局青年科研项目：基于隐结构法的中医问诊诊断模型研究，负责人：刘国萍；上海市高校选拔培养优秀青年教师科
（
syz08003）
国家自然基金青年基金（
30901897）研专项基金：基于隐结构法的中医问诊（脾胃系）诊断模型研究，负责人：刘国萍；：基于特征
负责人：刘国萍；上海市教育委员会上海市重点学科（第三期）
选择的中医问诊信息提取及其辨证推演方法研究，（S30302）：中医诊断学重
点学科，学科带头人：王忆勤
。
元元
医疗工作，
王忆勤,教授，主要研究方向：中医四诊客观化及中医证候标准化研究、中医诊断学教学
、
栽藻造：园圆员原
tianshanghuo3838@
；
51322447，耘原mail:wangyiqin2380@
。
中医诊断学教学工作，
联系人：刘国萍，助理研究员，主要研究方向：中医四诊客观化及中医证候标准化研究
、
栽藻造：园圆员原51322286，耘原mail：
也WorldScienceandTechnology/ModernizationofTraditionalChineseMedicineandMateriaMedica页
358
2010第十二卷第三期绎Vol.12No.3
并已发表（刘国萍.王忆勤.董英.等，中医心系问诊量
表的研制及评价.上海中西医结合学报.2009，7(1):
1222-1225）。
员援不同医生，同一患者的现场四诊信息判读及
诊断一致性评价
邀请上海中医药大学附属龙华、曙光、岳阳等医
院的资深临床内科专家，主要有刘嘉湘、林钟香、何
立人、蔡凎、马贵同等共16位教授。同时随机选取上
海中医药大学附属龙华医院肾内科住院患者
（配合
请各位专
者）1位。按照中医诊察疾病的顺序及方法，
对患者四诊信息进行判读，并给出
家根据患者情况
，
辨证诊断结果
。
圆援同一医生先后两次诊断的一致性评价
字
从采集的心系病例中，
剔出病史填写不完整、
（员）舌像信息判读的一致性。
舌质：判断舌质淡红的专家有9位，一致性
舌
56%，判读舌红的专家2位，舌质淡白的专家5位
，
质暗2位，一致性分别为12.5%、31.2%、12.5%。
齿痕舌
1位，
一致性
0.62%，舌体：裂纹舌1位
，
一致性0.62%，舌体瘀斑1位，一致性0.62%，舌体胖
大2位，一致性12.5%。
苔色及苔质：苔黄11位，一致性68.8%；苔白3
位，一致性18.8%；苔薄11位，一致性68.8%；苔厚3
一致性
18.8%；
一致性
68.8%；位，苔腻11位，苔润4
位，一致性25%；苔燥3位。一致性18.8%。
（圆）面色信息判读的一致性。
红黄隐隐
2位，
一致性
12.5%；面色
：
面色淡白2
位，一致性12.5%；面色萎黄5位，一致性31.3%；面
色黄2位，一致性12.5%；淡黄3位，一致性18.8%；
白光白1位，
一致性
0.62%；
青黄
1位，
一致性
0.62%；少泽11位，一致性18.8%；无泽3位，一致性
18.8%。
暗红
9位，
一致性
69%；
一致性
口唇
：
淡红2位，
15.3%；色紫2位，一致性15.3%；唇润3位，一致性
一致性
57.1%。42.9%；唇燥4位，
（3）脉象信息判读的一致性。
脉沉9位，一致性56.2%；脉结7位，一致性
一致性
43.8%；
一致性
43.8%；脉弦7位，脉细7位，
43.8%；脉滑2位，一致性12.5%；脉数1位，一致性
一致性
18.8%。0.62%；脉无力3位，
（4）诊断结果的一致性。
对该患者做出诊断的专家有9位，其中虚实诊
一致性为
89%。断中，诊断此患者为虚证者有8位，
病名诊断中，诊断为虚劳者，
共有
3位，一致性
诊
33.3%；诊断为水肿者2位，一致性22.2%；此外，
一致性
11.1%。见
表
1。断癃闭者1位，
病性诊断中，诊断为阳虚者2位，气虚1位，阴
阳两虚1位专家。兼证诊断中，兼证为血瘀者2位，
湿浊者4位。见
表
2。
病位诊断中，其中6位专家定位在脾
，
7位专家
其中脾肾兼有者
5位
。见表
3。定位在肾，
2.同一份病例量表
，同一医生先后两次诊断的
一致性（见表4）
同一医生先后两次诊断的一致
同一份病例量表
，
性结果：心气虚、心阳虚、痰浊、寒凝的辨证诊断一致
气滞、心火
性相对较高；对于心阴虚、心血虚、血瘀
、
对
迹不清晰及不符合标准者，
随机抽取病例
25份
，
重新编号，从
1~50，25份病例复印后
，
采取双盲方法，
邀请两位中医学专家对50份病例进行辨证诊断
。
同一份病例的诊断一致性评价
猿援不同医生，
字迹
从采集的心系病例中，剔出病史填写不完整
、
不清晰及不符合标准者，随机抽取病例15份，邀请猿
位中医学临床专家，参考课题组提供的辨证诊断标准，
给出15份病例的辨证诊断结果，并填写诊断依据
。
二、统计学方法
应用下列公式进行Kappa值检验。95%可信区间
用Bootstrap方法计算
。
猿位医生诊
猿位医生诊断均为是的比例为仔
111
，
断均为否的比例为仔
000
第1位医生诊断为是的比例为仔
1++
，第1位医生
诊断为否的比例为仔
0++
第2位医生诊断为是的比例为仔
+1+
，第2位医生
诊断为否的比例为仔
+0+
第
3位医生第3位医生诊断为是的比例为仔
++1
，
诊断为否的比例为仔
++0
P
0
=仔
111
+仔
111
一致率
P
c
=仔
1++
仔
+1+
仔
++1
+仔
0++
仔
+0+
仔
++0
Kap=
P
0
-P
c
1-P
c
三、结果
结果
员援不同医生，同一患者的现场诊断一致性评价
359
也WorldScienceandTechnology/ModernizationofTraditionalChineseMedicineandMateriaMedica页
世界科学技术—中医药现代化绎中医研究
亢盛的一致性不高，尤其是阴虚的一致性最差
。
（见表
5）3.不同医生，同一份病例的诊断评价
心阴虚的诊断一致性的结果相
心气虚、心阳虚
、
对较好，说明3位专家对心气虚、心阳虚、心阴虚的
痰浊、瘀血、气滞诊断的
Kap系数诊断一致性较高
；
分别为0.03、0.14、0.17，95%可信区间为（-
0.33）、（-0.06，0.46），此3
0.03，0.12）、（-7.57伊10
-17
，
项诊断的95%可信区间包含0，因此不能认为3位医
生对痰浊、瘀血、气滞的诊断具有一致性。说明这3
项诊断的一致性较差
。
四、讨论
表1病名诊断的一致性
病名诊断
专家人数
一致性
虚证
8
89
虚劳
3
33.3
水肿
2
22.2
癃闭
1
11.1
表2定性诊断的一致性
（定性）诊断
证素
专家人数
一致性
阳虚
2
22.2
气虚
1
11.1
阴阳两虚
1
11.1
血瘀
2
22.2
湿浊
4
44.4
表3定位诊断的一致性
诊断
（定位）
证素
专家人数
一致性
脾
6
37.5
肾
7
43.8
脾肾兼有
5
31.2
1.发生临床不一致性的环节
可发生于望、闻、问、切四诊
临床诊断的不一致，
症状及体征的采集过程，以及辨证诊断等诸多环节。
（1）四诊信息采集的不一致
。
由于四诊信息采集的主观性强
，并受到外界光
线、环境等因素的干扰，导致四诊信息采集的不一
由于询问方法不一致，导致询问症状
致。对于问诊，
一致性降低。
据某医院两位高年医师对同一批溃疡
病术后者询问病情，两人的意见一致率尚不足2/3。
望、闻、切诊
3诊的主观性更强
，尤其是
相对于问诊，
。
脉诊，普遍认为“心中易了，指下难明
”
（2）四诊信息综合分析的不一致
。
经验不同的临床医生
，即使在相同的四诊资料
的情况下，做出诊断的结果也并非都一致。因其对
四
诊信息的判断有所侧重；对诊断信息的理解及运用
不同，自身持有的诊断标准也存在一定的差异。
2.产生临床不一致的原因
（1）观察者的原因
。
不同医生对四诊信息判断的不一致，观察者感
如对颜色的判读存在差别；诊断标准不
觉上的差异，
从事不同疾病的医生偏重
明确，诊断证候分类不清
；
与中医学本身的
从本专业出发考虑诊断
。究其原因，
特点及诊断标准的不统一分不开
。
表4同一医生先后两次诊断的一致性结果
证型
心气虚
心阳虚
心阴虚
心血虚
痰浊
血瘀
气滞
心火亢盛
寒凝
Kappa值
0.69
0.80
0.28
0.33
0.78
0.33
0.54
0.52
0.72
95%可信区间
0.42
0.52
0.06
0.08
0.52
0.08
0.19
0.17
0.34
0.96
1.00
0.50
0.58
1.00
0.58
0.89
0.86
1.00
表5不同医生诊断一致性结果
证型
心气虚
心阳虚
心阴虚
痰浊
血瘀
气滞
Kappa系数
0.63
0.72
0.48
0.03
0.14
0.17
95%可信区间
0.26
0.42
0.21
-0.03
-7.57伊10
-17
-0.06
0.91
1
0.77
0.12
0.46
0.33
淤与中医学的传承密切相关中医学的流传和
即使是现代教育发达的今天，中
发扬多以师承为主
，
医学校到处可见也不例外，故形成了许多不同的经
验流派。从古至今
，存在着多种不同的中医学术流
“养阴派”，推崇张从正的“攻下
派，如推崇朱丹溪的
派”，还有现今流行的“火神派”等等。所谓仁者见仁
，
智者见智。这是不同医生间的诊断一致性差的主要
于与四诊信息判读与诊断的主观性相关证
候是中医学特有的概念。《中国医学百科全书·中医
指出对于疾
学
》
“证是综合分析了各种症状和体征
，
病处于一定阶段的病因、病位、病变性质，以及邪正
辨证是中
双方力量对比各方面情况的病理概括。”
体现了中医学理论特色与优势。由于
医学的精髓，
中医传统理论的特点，以及在其指导下的中医药疗
360
有的医生认为但见如刺痛、舌
原因。比如瘀血一证
，
紫等1个征象即可诊断；而有的医生则认为要征象
表现明显才可诊断瘀血
。
也WorldScienceandTechnology/ModernizationofTraditionalChineseMedicineandMateriaMedica页
2010第十二卷第三期绎Vol.12No.3
法的作用特点，中医历来从整体角度考察病人的证
尤其注重病人
候变化，是一种复杂的非线性思维
，
的自我感受。相对于现代医学主要以实验室及影像
学检查等硬指标为主来说
，中医学更为重视软指
标。所谓软指标主要是指可重复性差、不能准确度
量的指标，是通过临床医生的观察采集或患者的自
无法用仪器或其他手段直接进行
我报告而获得的，
精确测量的主观指标
[1]
。软指标反映患者主观感受
的功能是任何硬指标所无法取代的
[2]
。但传统中医
闻、问、切四诊合参的基础
证候的确定是建立在望
、
上，由医家思辩而经验性地形成的，不可避免的带
有具有主观性、模糊性，并且受情绪和环境等因素
“软”亦指其无形，因
的影响。人的感觉又是无形的，
测量的可
此，症状软指标信息大多难以准确度量
，
重复性也差，测量值受研究样本及环境的影响较
大，这是导致四诊信息判读及同一医生前后诊断不
一致的主要原因。
在
盂与诊断标准制订的不统一有关近年来，
国家大力支持和众多学者努力下，政府部门和专业
组织相继出台了一系列的证候诊断标准
：
淤教材标
准的制订。各诊断学教材及内科学教材等教材中分
别制订了相应的证候诊断标准；于国家于1997年发
，对
证候诊断进布了《中医临床诊疗术语证候部分
》
行规范；盂2001年公布的《中药新药临床指导原则》
也成为了临床及科研的重要参考标准
；
榆各内科专
业委员会制订的诊断标准
。还有对单纯的证候诊断
标准，如全国中西医结合虚证与老年病研究专业委
员会制定的《中医虚证辨证参考标准》和在某种中医
或西医疾病名称下的证候诊断标准
，如中国中医药
学会内科学会组织中医临床专家讨论拟定了
《中风
病中医诊断疗效评定标准》等。以上的标准都成为了
临床医生及科研人员的参考标准
，但这些标准之间
并未完全达成共识，也就是现今所说的中医诊断的
金标准并未诞生。这就导致临床医生分别结合自己
的经验参考相关的标准形成自己的辨证诊断思路。
也是现今导致不同医生间诊断不一致的又一主要原
因。
（2）被检查者的原因。
主次不分，或对病情有
患者病情叙述支离破碎
，
隐讳；伸舌姿势不对等原因导致舌像判读的不一致；
化妆掩盖面色导致面色判读的不一致等原因。
3.防止临床判读及诊断不一致的方法
中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定
了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完
成。所以，在目前证候研究
[3]
没有形成“金标准”的情
复杂性科学的要求，在中医证候
况下，根据系统性、
诊断规范化研究中，实行定性与定量相结合、宏观与
微观相结合，加强证候概念及专业术语的规范化研
通过
DME、
客观、真实地收
究，Delphi法较为全面
、
集、分析、提炼临床症状信息，充分利用计算机技术
、
人工智能、信息技术等高新技术挖掘背后的潜在数
将是证候诊断规范化研
据规律，构建证候诊断模型
，
只
究的必然趋势。所以，这是一项非常复杂的工作
，
中
有通过不断的探索，完善现有的研究思路与方法，
医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破
与进展。
（1）中医诊断的客观化研究。
四诊客观化目的主要在于量化诊断
，以提高辨
证的准确性。到目前为止，中医师多依据感觉器官，
通过望、闻、问、切来获取临床信息，信息收集过程中
主观性很大，影响了研究结论的真实性和可靠性。运
图像处
用相关的计算机数据库技术、数据挖掘技术
、
进行中医望、闻、问、切四
理及模式识别等技术方法，
诊信息的规范化和客观化信息采集及提取，可在一
定程度上解决四诊信息判读及诊断的主观性。
（2）诊断的标准化研究
[4]
。
可靠性、
遵循DME的原则，力求资料的科学性、
准确性，在文献调研、
专家咨询和病例回顾的基础
大样本、前瞻性的临床研究，对获取
上，开展多中心、
的证候资料进行数理统计分析，使研究结论具有普
提高证候规范化研究的论证强度。
遍性和可重复性，
同时也可以按照DME诊断性试验原则选择敏感度
、
特异度、阳性似然比等相关指标对证候诊断标准的
制订中医不同疾
病诊断效能进行评价和验证
。以此，
及证候的统一诊断标准，可在一定程度上减少临床
诊断的不一致，有利于不同中医医生间的沟通和交
流。
综上所述，目前中医临床医生对四诊信息判读
中医诊断的准确性差，对疗效
及诊断的一致性不高，
的影响值得今后进一步研究。
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Shanghai201203,China;
StatisticsandSocialMedicalDepartment,PublicHealthCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,
China;
aHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)
Abstract院ThisworkaimedtoassesstheconcordanceofinformationcollectedbytheTCMfourdiagnosticmethods
anddiagnosis.16TCMexpertswereinvitedfromLonghuaHospital,ShuguangHospital,andYueyangHospitalof
ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,cordedpatientinfor鄄
mationbytheTCMfourdiagnosticmethodsanddiagnosis.25caseswererandomlyselected,and2copieswere
madefromthenumericaldatacollectedthroughtheInquiryScaleforDiagnosisofHeartSystemSyndromesdevel鄄
rtoevaluatethe
concordanceofsuccessivediagnosisbythesameclinician,2TCMexpertswereinvitedtodifferentiatethesyndrome
CMclinicians
wereinv
resultsofexpertsjudgementforthesamepatientshowedthat9expertsjudgedredtongue,withtheconcordancebe鄄
ing56%,9expertsjudgeddeeppulse,withtheconcordancebeing56.2%,andtheconcordanceofdeficiencysyn鄄
dromewas89%.TheresultsofsuccessivediagnosisbythesameclinicianshowedthattheKapconcordancecoeffi鄄
cientforthesyndromeofdeficiencyofheartqiwas0.69,thatforthesyndromeofdeficiencyofheartyangwas
0.80,ultsofdiagnosisbydifferentcliniciansshowed
thattheKapconcordancecoefficientforthesyndromeofdeficiencyofheartqiwas0.63,thatforthesyndromeof
deficiencyofheartyangwas0.72,ogether,
diagnosisbythesamecliniciananddifferentcliniciansvaried,indicatingapoorconcordanceoftheTCMfourdiag鄄
nosticmethodsanddiagnosis.
Keywords院TraditionalChinesemedicine,InformationfromtheTCMfourdiagnosticmethods,Diagnosis,Concor鄄
dance
（责任编辑：李沙沙
，
责任译审：张立崴
）
也WorldScienceandTechnology/ModernizationofTraditionalChineseMedicineandMateriaMedica页
362
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