2024年4月26日发(作者：)

用药错误报告分析及整改措施

药物错误是指在药物处理过程中发生的错误，包括药物处方、

配药、给药等环节中的错误。药物错误可能给患者带来严重的

不良反应或者健康威胁，因此对药物错误进行及时分析和整改

措施的制定十分重要。本报告将对一起药物错误事件进行分析，

并提出相应的整改措施。

事件的背景：在某医院的药房，发生了一起用药错误事件。患

者约翰逊因腰痛到医院就诊，医生诊断为腰间盘突出症，并开

具了一份处方给他。药房工作人员在打印处方后，错误地配药，

并将错误的药物交给了患者。患者在服用后出现了严重的过敏

反应，被紧急送往急诊救治。

我们对这起事件进行分析有以下几个方面：

1. 个体因素：药房工作人员在处理患者的处方时，出现了操作

失误。这可能是由于工作疲劳、缺乏专业知识或者处方模糊不

清所导致。此外，患者本身也负有一定的责任，应该在取药时

核对药品的名称和剂量。

2. 组织因素：药房内缺乏严格的药物管理制度，对药物配药过

程中的检查和核对环节不完善。药房工作人员之间的沟通和合

作也不够顺畅。这些组织因素都可能导致药物错误的发生。

针对以上的问题，我们提出以下整改措施：

1. 加强培训和教育：对药房工作人员进行系统的培训，提高他

们的专业知识和技能水平。同时，还要加强对药物管理的培训，

让他们能够熟练掌握操作规程。

2. 引入信息化系统：在药房中引入信息化系统，包括电子处方

和药物配药系统。通过电子处方，可以减少处方模糊不清的情

况，而药物配药系统可以辅助工作人员进行药物的准确配药。

3. 建立质量管理制度：建立药房质量管理制度，包括对药物配

药过程的监督和检查。制定标准操作流程，明确工作人员的职

责和任务，减少操作失误的发生。

4. 加强沟通和合作：药房工作人员之间应建立良好的沟通和合

作机制。每次配药前应进行多人核对，确保药品的名称和剂量

无误。

5. 强调患者责任：对患者进行教育，告知他们核对药品信息的

重要性。提醒他们在取药时仔细核对药品的名称和剂量，并与

医生进行进一步确认。

通过以上的整改措施，药房可以提高工作人员的工作质量和效

率，减少药物错误的发生。同时，也能够加强患者的安全意识，

降低患者的医疗风险。在全面实施这些措施的同时，还需要对

整个医院的管理机制进行调整，强化对药物安全的重视，确保

医院的整体运作更加安全和高效。