2023年12月17日发(作者：)

病案首页督导检查存在问题的整改报告

成都市卫生和计划生育委员会医政处：

我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：

一、存在问题：

1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。

2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。

3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。

4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。

5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。

6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。

7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。

二、整改措施：

检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：

1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。

2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。

3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学

习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

4、积极响应上级部门号召，加强病案管理人员及编码员的培训，拟定2018年选派专人参加病案及编码的培训，提高疾病编码人员的专业知识。

5、医院加强信息化建设，已经更换HIS软件，对于基本信息及逻辑性的审核等处理更加智能化，确保数据准确性。

以上存在问题在2018年上半年整改。

XXXX

2018年2月22日

附件1：问题整改台账

XX医院病案首页整改台账

序号

存在问题 原因分析 整改措施 整改时限 整改责任人及科室

要求各临床部分年纪大的患者没有家属又不能提供自己的身份信息，外地患者来我院急诊就诊后离院，医师在填写基本信息是未认真核对导致错填

医师认真核对来院就诊的每位患者的基本信息，从各个环节完善患者信息的录入，对无身份证的患者及时联系补填

将病案首页填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误

的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明

手术编码漏填和错手术记录对手术各科室组织 对漏填的内二科-XX

内二科-XX

立即整改 外妇科-XX

中医科-XX

立即整改

内二科-XX

外妇科-XX

中医科-XX

1

患者基本信息采集不全或不准确

2

患者出院转归填写不准确

3 填，其他操作编码漏填

的方式和手术路径描述不完善，临床医师在录入编码时只录入了主要的手术，对其他操作和附加的手术方式都没有进行编码，而编码员在审核过程中也没有发现。

学习病案首情况要求立外妇科-XX

中医科-XX

病案室-XX

页填写说明，即整改，病案室加强对临床医师2018年拟定派专人去ICD-9-CM-3学习，持续手术操作编码的指导学习，院内拟定专人去上级医院学习编码知识，将病案首页质量进行专职管理，编码员加强对出院病历的审核。

整改

由于临床医师对主要诊断的选择

4

主要诊断的选择及编码错误

总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握内二科-XX

外妇科-XX

中医科-XX

病案室-XX

2018年上半年整改完成

是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当，我院无专职的编码人员，导致编码不准确的情况存在

ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性,

拟定2018年选派专人参加病案及编码的培训，提高疾病编码人员的专业知识

加强出科损伤中毒外因未填、

5

肿瘤形态学编码未填等其他项目错填漏填情况

临床医师在填写过程中未认真核查

质控，编码员加强对首页的审核，同时纳入考核

立即整改

内二科-XX

外妇科-XX

中医科-XX

病案室-XX