2023年11月27日发(作者:)
标本采集错误应急预案演练脚本
预案名称 标本采集错误的应急预案 演练地点 产科病房
演练时间 2020-9-20 参加人员
责任护士彭慧君、 电脑班护士李钰、 患者周
倩文、 护士长江敏
物资准备
电脑 治疗盘 采血试管 试管架 治疗车 PDA
演练目的:
为了提高本科室护士对标本采集错误的应急能力,保障病人安全
模拟场景:1床患者(张茶花),女性,40岁,有轻微听力障碍,因大月份引产
在我科行晚期人工引产术,现产后第一天,遵医嘱给予复查血常规,责任护士采
血,采血后电脑班护士与责任护士核对发现责任护士拿错11床患者张荣花的血
常规试管,确认标本采集错误后立即销毁,并向患者耐心解释后,取得同意,予
以重新核对条码和试管,重新抽取血常规管,并核对后由中心人员送检。之后上
报护士长,并填写护理不良事件报告单(24小时),上报质控科。
演练内容:
1. 9月1日9:00,电脑班护士核对1床医嘱,核对无误后将釆血试管放在试管架
上,见责任护士走过来,对她说:“1床医生开了急抽血,试管放在试管架上。”
2. 责任护士:“知道了”。 责任护士准备用物,并将试管架上的釆血试管拿起
往1床走去。
3. 来到病房,责任护士对1床患者说:“刚刚医生给你开了抽血化验医嘱,想
与入院时间做个对比,现在需要给你采血,请问可以吗。
4. 患者:“恩恩,好的”。
5. 责任护士询问患者:“请问您是叫张荣花吗?”
6. 患者侧了侧头回答:“嗯。”
7. 责任护士采血后返回护士站将试管电脑班护士说:“这是1床的血。”
8. 电脑班护士拿过试管核对发现是11床血常规管,1床血常规管仍在试管架上。
9. 电脑班护士与责任护士再次核对后发现采血试管错误后立即销毁,
10. 责任护士返回病房对患者解释:“对不起,因为我刚刚不小心拿错了试管,
现在需要重新采血,给你增加了痛苦真的很抱歉,”。
11. 患者说:“那你刚刚怎么没看仔细啊?查清楚了就好,不过你下次可要注意
啊!害我又要再扎一针。”
12. 责任护士说;“好的好的,真的很抱歉,我下次一定注意,谢谢您”
13. 返回护士站,电脑班护士与责任护士重新核对条码和试管,责任护士再次核
对确认无误后采血。
14. 采血后,电脑班护士重新扫码由中心人员送检。
15. 上报给护士长,护士长了解事情经过,去病房向患者再次道歉,
16. 并填写护理不良事件报告单(24小时),上报质控科。
17. 月底开不良事件讨论会议,分析原因。
√ 迅速准确 □ 不到位
效
人
√职责明确 □ 职责不清
果
员
评
√ 操作熟练 □操作混乱
价
√ 准备充分 □不充分
物资
效果
□达到预期目标 √基本达到 □ 没有达到,需重演练
存在问题:1.第二次操作后仍未核对 2.护士长未强调交班注意患者情绪
整改措施:1.加强操作的查对制度 2.护士长加强对不良事件发生后班班交接制度
效果评价:经过培训后已达到了预期目标


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