2024年4月20日发(作者：)

个人活动轨迹承诺书

本人

姓名： ，性别： ，身份证号： ，

为

配合做好新冠肺炎疫情防控工作，本人特此对近期的个人轨迹行踪作如

下承诺：

一、本人近一个月内，未曾出现过发热、干咳、气促、乏力等身

体不适症状。

二、本人近期14天内一直居住在 地区，前14天内无周

边地区、国外疫区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，也未曾

接触过赴中高风险地区返回的朋友和任何人员。

三、本人前14天内本人生活和工作的地方均无聚集性发病或无

与新型冠状病毒感染者、疑似感染者、密切接触者的接触史

四、本人确认手机号： 为本人个人名下，本人承诺所提

供信息真实有效，如有不实，愿意承担一切法律后果。

五、本人近14天以来本人详实活动轨迹如下：（请描述近14天

以来的详细轨迹，例如从哪上车、下车，去了哪里，每一个活动轨迹

都必须填写）。

1、 月 日： 。

2、 月 日： 。

3、 月 日： 。

4、 月 日： 。

5、 月 日： 。

6、 月 日： 。

本人承诺以上接触史、症状及活动轨迹等均属实，如有隐瞒或造

假而导致传染病传播风险，取消录用资格并按照《中华人民共和国传

染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》规定追究其责任，若

涉嫌违法，将自行承担相应的法律责任。

承诺人（手写签字）：

日 期： 年 月 日