2024年5月8日发(作者：)

塑　２０１０年８月第１５卷第４期　ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖ０１．１５，Ｎ０．４　

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５４３・　

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经验交流・　

跟骨骨折内固定术后皮肤坏死　

马春雨邱红梅　

对于Ｓａｎｄｅ￣分类Ⅱ型和Ⅲ型的跟　

例。合并伤：脊柱骨折２例，四肢骨折６　天。消肿药物继续应用，及时更换敷料。　

骨骨折现多主张切开复位内固定治疗．　

例，头颅、胸腹损伤２例。伤后６～８小时　

平均拆线时间３周，先间断拆线，再拆除　

此类手术在各级医院普遍开展，多数取　手术５例，其中２例为开放性。伤后７～　剩余缝线。发生术区皮肤坏死后经予换　

得了满意的临床效果，但不容忽视的是　１５天手术７例。均采用切开复位钢板内　

药（去或不去除内固定）或行腓肠神经皮　

术后出现术区皮肤坏死发生率仍较高．　

固定。　

瓣及其他组织瓣转移覆盖创面。　

有统计发生率８％～２０％ｔ　，２１不等。对严重　

１．２治疗方法：常规应用甘露醇、七　１．３结果：本组获得随访３～０．６年，平　

的术区皮肤坏死保守治疗往往迁延不　

叶皂甙，抬高患肢。已知糖尿病患者不行　

均１．１年。发生界限清晰的术区皮肤坏　

愈．甚至继发感染发生骨髓炎导致手术　急诊手术，先控制血糖。手术前０．５小时　

死时间为术后５～２８天，平均１２天。绝大　

失败。总结本院于２００２年１月至２００７　

静脉抗生素应用。开放性骨折伤后６～８　多数发生在手术切Ｅｌ皮肤转角处。经换　

年１月跟骨骨折术后发生术区皮肤坏死　小时内清创。伤后平均５．５天（７～１５天）　药后愈合７例，其中５例换药过程中去　

的１２例病例，探讨其发生原因及相应处　

行切开复位内固定７例。手术均采用跟　

除钢板，换药时间２～ｌ１月，平均６．８月。　

理　

骨外侧Ｌ形切口。逐层锐性切开达骨膜　行腓肠神经皮瓣及其他组织瓣转移获得　

后，做骨膜下锐性剥离，形成一个包含跟　愈合４例，其中１例自皮肤坏死面积　

１　临床资料　

骨外侧动脉、腓肠神经及腓骨肌腱的皮　３ｃｍ　换药７月至约０．８ｃｍ　时发生感染．　

１．１一般资料：本组ｌ２例。男９例，女３　

瓣，克氏针固定于外踝和距骨牵开皮瓣，　去除内固定后又换药４月余仍存留一窦　

例；年龄２０～６１岁，平均３３．５岁。其中单　

显露整个跟骨外侧壁及距下关节面．直　

道，分泌物培养阴性。再次切开去除死骨　

侧跟骨骨折ｌ１例，双侧１例。按Ｓａｎｄｅ￣　

视下通过撬拨恢复关节面的平整，予克　

后皮瓣转移获得愈合。１例发生跟骨骨　

分型，Ⅱ型５侧，Ⅲ型７侧。开放性２例。　氏针临时固定，跟骨钢板塑形后做内固　髓炎至今未愈。余随访至今（已取出内固　

致伤原因：坠落伤４例１１侧，交通伤８　定。皮片引流，逐层缝合，厚敷料加压包　定物）无皮肤再溃破者。　

扎。术后抬高患肢，引流皮片４８小时内　

作者单位：３１１１０６　杭州，浙江省杭州　

拔除。闭合性骨折术后常规应用抗生素　

２讨论　

市余杭中医院　

２—３天，开放性骨折抗生素应用７～ｌ０　

虽然跟骨骨折的手术治疗开展已较　

的目的。同时减少镇痛药的需求量。手术　的临床应用。Ｄａｖｉｄ￣等证实，氟比洛芬酯　

ｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　［Ｊ］？Ｄｒｕｇｓ，２００３，６３（２４）：　

引起的强烈刺激包括两个阶段：切割切　在麻醉及术中不会危及血小板的聚集功　

２７０９－２７２３．　

口引起的初始阶段，受损组织的炎性反　

能。本研究结果表明，进行氟比洛芬酯镇　

３徐国柱，李晓玲，段砺瑕，等．氟比洛芬酯　

应　局部化学物质及酶释放引起的继发　

痛治疗后ＡＣＴ较术前缩短，但是仍在正　

脂微球载体注射液治疗中度术后疼痛的　

阶段，此阶段延续至手术后较长时间。组　

常范围内。提示单次应用氟比洛芬酯并　

Ⅱ期临床试验［Ｊ］．中国新药杂志，　

织损伤一方面通过外周机制使伤害感受　

不增加凝血异常的发生，对血小板功能　

２００４，１３（９）：８４６—８４８．　

器阈值降低产生周围性致敏；另一方面　

也无明显的抑制。　

４　Ｄａｈｌ　ＪＢ．Ｍｏｉｎｉｃｈｅ　Ｓ．Ｐｒｅ—ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　

『Ｊ】，Ｂｒ　Ｍｅｄ　Ｂｕｌ，２００４，１３：７１．　

刺激脊髓神经元使其兴奋性升高。手术　

综上所述，氟比洛芬酯用于鼻内镜　

５马欣，杨建军，苏中宏，等．氟比洛芬酯超前　

中中枢致敏可导致术后疼痛的扩散和延　术后镇痛是安全有效的，单次注射氟比　

镇痛对骨科手术术后镇痛效果的影响［Ｊ］．　

长。通过对周围性致敏及中枢致敏的抑　洛芬酯对凝血功能无明显影响，且具有　

临床麻醉学杂志，２００６，２２：１７６—１７８．　

制可达到预先镇痛的目的。本研究也发　

预先镇痛的作用。　

６　Ｄａｖｉｄ　Ｇ，Ｓｉｌｖｅｒｍａｎ　ＭＤ，Ｔｈｏｍａｓ　

现，与术后用药Ｂ组相比，术前用药Ａ组　

Ｈａｌａｓｚｙｎｓｋｉ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｆｅｅｏｘｉｂ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　

的术后疼痛程度明显减轻。镇痛时间延　

参考文献　

ｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｇｇｒｅｇａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　

长。　

１段砺瑕，李晓玲．氟比洛芬酯注射液的药理　

ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃａｎａｄｉａｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　

氟比洛芬酯是非选择性的Ｃ０Ｘ１，２　

作用及ＩＩ缶床应用［Ｊ］．中国新药杂志，　

ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．２ｏ０３．５０：１００４—１００８．　

抑制药。临床研究表明具有较好的镇痛　

２Ｏｏ４，１３：８５１—８５２．　

作用【　。由于它能够抑制血小板的聚集而　

２　Ｏｃｈｒｏｃｈ　ＥＡ．Ｍａｒｄｉｎｉ　ＩＡ，Ｇｏｔｔｓｃｈａｌｋ　Ａ．　

［收稿日期：２００９—０３—２１］　

增加术中及术后出血的副作用限制了它　

Ｗｈａｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ＮＳＡＩＤｓ　ｉｎ　ｐｒｅ—ｅｍｐ　

（编辑：潘德生）　

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５４４・　

浙江创伤外科２０１０年８月第ｌ５卷第４期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．１５，ＮｏＡ　

　

为普遍．但术后术区皮肤坏死仍无法杜　

致恢复跟骨外形以增加切口的准确性。

绝。这种并发症小面积尚可能通过换药　

转移手术，换药时间长达１４月。期间部　

２．２手术时机的选择十分重要。虽然有　

分去除内固定螺钉，曾有两次分泌物细　

获得痊愈，大面积如处理不当则可能产　

很多急诊手术的病例也取得了满意效　

菌培养阳性经应用敏感抗菌素后培养阴　

半年骨折愈合后去除内固定钢板，考　

生严重后果．病程迁延不愈，给医患双方　

果，但考虑到伤后短时间内皮肤损伤情　性．

都带来了极大的负担。造成跟骨骨折术　况的判断并不十分准确．尤其一些老龄　

虑遗留创口较小及患者要求仍换药处　

最终扩创　

后发生术区皮肤坏死的原因很多，笔者　

患者有无糖尿病无法确定，现更多主张　

理．窦口反复有培养阴性渗液，

认为，对术区局部解剖的认识、手术时机　待跟部肿胀消退、水疱愈合、后足部皮肤　

刮除死骨后皮瓣转移覆盖创面愈合，教　

的选择、手术的规范操作尤为重要。对于　褶皱征为阳性再手术。对有皮肤瘀痕、局　

训深刻。笔者认为，对于皮肤坏死面积较　

发生皮肤坏死的病例应及时采取积极的　

部张力较高的闭合性损伤的病人应严禁　

大的病例应积极行皮瓣转移覆盖创面。　

治疗手段。　

急诊手术，手术操作对皮肤血供的负面　

长时间的换药不但增加了患者的痛苦．　

２．１跟骨骨折的手术有多种入路，但目　

影响会使发生皮肤问题的几率增加。开　

延长了治疗时间，还会失去最佳的手术　

前使用最多的还是跟骨外侧扩大Ｌ形切　

放性骨折皮肤损伤大多十分严重，应清　

时机，甚至发生骨髓炎等无法收拾的后　

口。单从皮肤血供的角度来讲，这种切口　创后骨折大致复位Ⅱ期手术。本组２例　

果　

实际形成了一个带有跟骨外侧动脉及其　开放性跟骨性骨折因开展此类手术时间　跟骨骨折术后术区皮肤坏死的原因　

吻合支及腓肠神经的皮瓣。术后术区皮　

较短经验少行清创后予骨折复位内固　

是多方面的，除了手术的因素，纠正患者　

包括术前术后戒烟、控制血　

肤的坏死就是这个皮瓣的坏死，笔者发　

定，均造成了皮肤大面积坏死，发生了骨　

的全身情况，

现的皮肤坏死绝大多数也正是发生在这　及内固定物外露的严重后果。对考虑Ⅱ　

糖等也同样重要。老年患者同时存在糖　

个皮瓣的边缘（转角处），这个结果和既　期或延期手术的病例通过跟骨挤压可使　

尿病发生这种并发症的几率就会明显增　

往文献一致［３１。在临床工作中笔者发现跟　骨折大致复位以减轻局部出血肿胀减少　加，对这类病人如果控制不好血糖皮肤　

骨外侧扩大Ｌ形切口切取的随意性可能　

对皮肤血供影响。术前制动，局部冰敷，使　

问题几乎不可避免。这也是主张非急诊　

是造成皮肤坏死的重要原因。国内钟世　用消肿药物有利于减轻局部肿胀，改善　手术的一个原因。　

镇等［４１对足背外侧皮肤的血供的研究表　

局部皮肤血运。　

明，其血供主要来源于腓动脉的两条终　

２．３虽然大多数开展此类手术的医生　

末支即跟外侧动脉及腓动脉终末支降　对术中无创少创的原则都十分重视．但　

支，少数来自于胫后动脉。跟外侧动脉在　居高不下的并发症提示笔者术中操作仍　

外踝上缘３ｃｍ腓骨的后面穿出深筋膜　

是不容忽视的环节，尤其对新开展这类　

参考文献　

１　Ｂｅｎｉｒｓｃｈｋｅ　ＳＫ，Ｋｒａｍｅｒ　ＰＡ．Ｗｏｕｎｄ　ｈｅＭｉｎｇ　

ｃｏｍｐ｜ｉｅａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｃｌｏｓｅｄ　ａｎｄ　ｏｐｅｎ　ｃａｌ—　

ｃａｎｅａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　［Ｊ］．Ｏ￣ｈｏｐ　Ｔｒａｕｍａ，　

２００４，ｌ８（１）：１－６．　

２　Ｔｅｎｎｅｎｔ　ＴＤ，Ｃａｌｄｅｒ　ＰＲ，ＳａｌｉｓｂｕｒｙＲＤ，ｅｔ　ａ１．　

Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｐｌａｃｅｄ　

ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｒｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃａｌｃａｎｅｕｍ：ａ　

后，绕过外踝下方行经足背外侧，远端达　

手术的医生。术中无创少创操作是尽　

第５趾根部，与小隐静脉伴行。腓动脉终　

量减少手术操作对皮瓣血供的干扰。手　

末支降支的穿支在外踝上方约６　Ｃ１１１处，　术切口应直达骨膜，避免逐层切开及组　

在小腿横韧带下缘穿出骨间膜．走行于　

织分离，切开后皮缘予丝线牵引，骨膜下　

伸趾长肌与腓骨短肌之间，然后分为升　

锐性剥离，形成一个包含跟骨外侧动脉、　

ｔｗｏ—ｃｅｎｔｒｅ　ｓｔｕｄｙ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｄｅｆｉｎｅｄ　ｐｒｏｔｏｃｏｌ　

［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００１，３２：４９１—４９６．　

３黄洪斌，鲍丰，张根福，等．跟骨骨折术后　

支和降支。降支沿深筋膜下行，经过外踝　

腓肠神经、腓骨肌腱的全厚皮瓣。予克氏　

前面向足背外侧行走，达第５趾根附近．　

针分别钻入距骨、外踝、距骨牵开皮瓣以　

在其行走过程中与踝前动脉及跗外侧动　

减少术中对皮瓣的反复牵拉。由于内固　

创口不愈合原因分析和对策［Ｊ］．中华创伤　

骨科杂志，２００５．３：９７—９８．　

脉互相吻合。跟外侧动脉与腓动脉终末　定物的植入会增加皮肤缝合时的张力，　

４　钟世镇，徐达传，丁自海　显微外科临床　

降支之间在浅筋膜内形成广泛的吻合交　

应尽量使用较薄的钢板。止血带的应用　

通，构成丰富的毛细血管网，营养足背外　和长时间的手术操作会加重皮瓣的血供　

解剖学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社。　

２０００，２８５．　

侧的皮肤。以上解剖特点是手术切口设　损伤，在骨折复位后应使用简单有效的　

５邹剑，章唪，张长青，等．跟骨骨折切开复　

计的依据，对它的了解可以使笔者杜绝　内固定方式以缩短手术时间　。禁止使用　

切Ｅｔ切取的随意性．避免损伤重要的血　

电刀以免影响血供的侧支循环。术后放　

位内固定术后伤口并发症的临床分析　

［Ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００６，７：６４７—６４９．　

管，减少切口皮肤坏死的发生。这对刚开　

置皮片引流避免皮下积血　

展此类手术的医生尤为重要。跟骨外侧　

２．４发生手术切口问题如坏死较小估　

扩大Ｌ形切口为外踝后缘与跟腱后缘的　

计短期换药可能愈合的病例可采取换药　

后１／３，外踝最底点与足底连线的下１／３，　

处理．如皮肤坏死面积较大内同定物、骨　

两条连线的交接处避免直角。在消毒前　

外露应积极行皮瓣转移覆盖创面，不能　

［收稿日期：２００９—０６—２２］　

（编辑：潘德生）　

最好严格按照解剖关系用龙胆紫标识手　

消极地寄希望于换药的结果。本组１　

术切口，病人如跟骨增宽可通过挤压大　

例大面积皮肤坏死病例，因拒绝行皮瓣