2024年3月25日发(作者：)
•
60
•
文章编号
：
1671
—
8631
（
2021
）
01
—
0060
—
05
Proceeding
of
Clinical
Medicine,Jan.
2021,
Vol
30
No.
1
基于
HFMEA
的危重患者血管活性药物安
全管理临床决策支持系统的研发及应用
1
郑薇亮
，
闫丽娟
，
林碧霞
，
饶木兰
，夏建森
，
徐桂丽
，
陈媛
**
（
厦门大学附属心血管病医院
，
福建
厦门
361006
）
摘要
目的
：
基于医疗失效模式和效应分析
（
HFMEA
）
研发血管活性药物安全管理临床决策支持系统
（
CDSS
）
,
探讨其在危重患者血管活性药物安全管理中的应用效果
。
方法
：
以
HFMEA
为理论框架
，
组建多学科团队
，
对厦门大
学附属心血管病医院的血管活性药物给药流程进行失效原因及危害分析
，
经充分讨论后重新修订流程
，
自主研发危
重患者血管活性药物安全管理
CDSS
,
在试点科室通过非同期对照研究开展应用并监测其成效
。
结果
：
应用危重患者
血管活性药物安全管理
CDSS
后
，
患者的给药不良事件总发生率由干预前的
2.
68%
降至
0.43%
，
且干预后护理记录
不完整发生率及不良事件总例数低于干预前
，
差异有统计学意义
（
P
V
0.05
）
试点科室
58
名临床护士对危重患者血
管活性药物安全管理
CDSS
的给药流程合理性
、
用药观察规范性
、
用药记录准确性
、
系统操作便捷性
、
临床推广可行性
评分的均分皆高于
4
分
（
满分
5
分
）
结论
：
基于
HFMEA
开发的危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
可有效降低
血管活性药物给药不良事件发生风险
，便于临床护士进行信息核实
、
用药
、
换药
、
病情观察和护理记录等护理操作
。
关键词
血管活性药物
；
用药安全
；
医疗失效模式和效应分析
；
临床决策支持系统
中图分类号:
R9
文献标识码:
B
Development
and
application
of
clinicaldecisionsupport
system
for
safety
management
of
vasoactive
drugsincriticalpatients
based
on
HFMEA
ZHENG
Weiliang,
YAN
Lijuan,LIN
Bixia,RAO
Mulan,XIA
Jiansen,XU
Guili,CHEN
Yuan
(Xiamen
Cardiovascular
Hospital
Xiamen
University
,
Xiamen
361006
,
China)
Abstract
Objective
：
To
develop
clinical
decision
support
system
(CDSS)
for
safety
management
of
vasoactive
drugs
based
on
healthcare
failure
mode
and
effect
analysis
(
HFMEA
)
and
explore
its
effect
on
safety
management
of
vasoactive
drugs
in
critical
patients.
Methods
：
To
built
up
a
multidisciplinary
team
which
used
HFMEA
as
theoretical
framework
to
revise
the
medication
procedures
of
vasoactive
drugs
and
develop
CDSS
for
safety
management
of
vascular
drugs.
Then,to
carry
out
a
qusi
—
experimental
study
in
the
pilot
department
so
as
to
monitor
its
effectiveness.
Results
:
AfterapplyingCDSSforsafety
management
of
vascular
drug
incidence
of
adverse
drug
events
was
decreased
from
2
68%
to
0.
43
%
with
statistical
differences(
P
<
0.
05).
Moreover,the
incidence
of
incomplete
nursing
records
and
the
to-
talnumberofadverseeventsbeforetheintervention
werelowerthanthosebeforetheintervention
，
andthedi
f
erence
was
statistically
significant
and
the
average
scores
of
the
58
clinical
nurses'satisfaction
of
the
system
were
all
higher
than4
(
thefu
l
scoreis5
)
Conclusion
：
The
CDSSforsafety
managementofvasoactivedrugsdeveloped
basedon
HFMEAcannotonlye
f
ectivelyreduceadverseeventsofvasoactivedrugs
butalsofacilitateclinicalnursestocarryout
nursingoperationssuchasinformationverification
，
medicationadministrationi
l
nessobservationandnursingrecords
Keywords
vasoactive
drugs
;
medication
safety
；
healthcare
failure
mode
and
effect
analysis
;
clinical
decision
sup
portsystem
血管活性药可改善血流动力学状态
，
恢复组织器官灌
注
，
逆转器官功能损害，
是重症患者重要的循环支持手段
[
1
]
,
误
、
多管路药物更换错误
、
泵速错误或控制失常等人为失误
或仪器故障
，
给患者安全带来巨大隐患
。
“
将药物剂量与流
速混淆会导致输液泵给药物错误
”
是美国急救医学研究所
（
ECRI
）
发布的
2019
年十大医疗技术危害之一⑷
。
因此
，
保
但不恰当应用血管活性药物会诱发心律失常
、
胸痛和心脏骤
停等
2
。
临床上常用微量注射泵控制血管活性药的输注
，
以
期达到精确
、
有效的用药
3
。
危重患者常出现同时使用多管
障血管活性药物输注安全显得尤为重要。
人为失误的背后
潜藏着许多系统性的缺陷
，
通过系统性思维与流程改善可提
路血管活性药的情况
，
在应用过程中会出现患者身份核实错
本课题为厦门市科学技术局科技惠民项目
（项目编号
：
3502Z20184026
）
*
本文通信作者：
陈媛
临床医药实践
2021
年
1
月第
30
卷第
1
期
・
61
・
1
资料与方法
升患者安全
。
医疗失效模式与效应分析
(HFMEA)
作为一种
前瞻性的医院安全风险评估系统
，
可通过根因分析和流程改
1.1
危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
研发
造
，
杜绝或减少缺陷的发生
，
从而促进质量改进
［
5
—
6
］
。
多项
研究
［
7
—
8
］
表明
HFMEA
可应用于给药安全管理
，
且陈秋菊
等
9
的研究发现
，
应用
HFMEA
可促进急诊抢救室用药流程
1.1.1
确定研究主题
，
组建多学科团队
以危重患者血管活性药物安全管理为主题
，
推选院内护
理部
、
护理质控小组
、
护理信息委员会
、
药学部和信息科的专
的信息化
，
保证急诊用药安全
，
提高工作效率及急救品质
。
家各
2
名组成多学科团队
，
由护理部主任担任组长,小组成
“
优化给药流程
”
及
“
提供信息化设备
”
是给药错误预防和管
员均接受过
HFMEA
的系统培训
。
11
2
现行血管活性药物用药流程的危害分析
理的重要措施之一
。
临床决策支持系统
(CDSS)
是指能充
分运用可供利用的
、
合适的计算机技术
，针对半结构化或非
研究者采用现场追踪调查的方法,对血管活性药物用药
结构化医学问题,通过人机交互方式改善和提高决策效率的
系统
。
近年来
，
CDSS
在护理领域的应用也陆续开展起
流程进行调研
，
最终梳理形成现行的血管活性药物用药流
程
，
包括开具医嘱
、配药和责任护士实施给药等
3
个主流程
来
，
如压力性损伤管理
「
12
〕
、
护理文书质控
「
13
〕
及护理质量指
标管理
〔
14
等
，
尚未见应用于血管活性药物安全管理的
CDSS
报道
。
贾鹏丽和张鸣明
「15〕
的系统评价结果发现
,CDSS
可显
及
12
个子流程
。
多学科团队通过焦点小组讨论
，
发现主流
程
1
“
开具医嘱
”
和主流程
2
“
配药
”
已实现静脉给药的闭环管
理,故本项目改进重点为主流程
3
“
责任护士实施给药
”
环节
著改善与药物相关的结局,减少药物差错
。
因此
，
本研究以
HFMEA
为理论框架，
通过组建多学科团队,对厦门大学附
(包括核查患者身份信息
、
核对药品信息
、
设置给药流速
、
设
置给药浓度
、
记录护理记录单
、
健康宣教和用药观察等
7
个
子流程
)
。
团队成员通过头脑风暴
，
列出每个子流程所有可
能的失效模式及失效原因
，
并对每一个失效原因进行危害评
属心血管病医院的血管活性药物使用流程进行失效原因及
危害分析,经充分讨论后重新修订流程
，
并开发危重患者血
管活性药物安全管理
CDSS
，
在心外重症监护室
(
CSICU
)
开
展试点应用,取得良好效果
。
报告如下
。
分和决策树分析,详见表
1
。
表
1
血管活性药物用药流程失效原因及危害分析
失效模式
失效原因
危害评分
严重度
决策树分析
危害得分
失效概率
单一弱点
是
是
有效控制
否
否
否
否
可侦测性
否
否
否
否
是否继续
核对患者身份信息
身份核对错误
药品核对错误
4
4
4
4
4
3
2
3
3
3
2
2
12
12
12
8
8
9
核对药品信息
设置给药流速
流速设置错误
微量泵故障导
致流速错误
是
是
否
否
否
是
是
是
是
是
是
否
换算给药浓度
血管活性药浓度公
式换算不知晓
/
错误
记录护理记录单
否
是
是
是
否
血管活性药浓度
及流速记录错误
3
2
2
是
否
健康宣教
血管活性药品健康宣
教不知晓
/
未执行
用药观察
4
8
无法观察到
泵速失效
4
是
否
是
1.1.3
自主研发危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
条形码确认技术
。
第二,药品信息核对
。
首次给药:通过扫
描药品码
，
抓取医院信息系统
(HIS)
系统中药品名称,后台生
成
“
在执行药品数据库
”。
续用同一种血管活性药:护士使用
PDA
扫描即将输完的药液二维码
，
点击
“
结束
”
，再扫描将续
针对表
1
中的失效原因(其中
“
血管活性药品健康宣教
不知晓
/
未执行
”
危害评分分数较低
，
决策树分析无需继续
)
增加信息技术屏障,开发血管活性药物安全管理
CDSS
,
实现
以下给药环节的风险管控
。
113
1
给药前
泵的药品
，
系统自动匹配
“
在执行药品数据库
”
内是否有相同
的药品正在执行
,
如果有
，
系统界面将会跳出警示框
，
提示重
复给药
，
立即终止给药流程
，
即可避免需使用多通路血管活
第一,患者身份核查
。
以患者姓名和出生日期为识别标
志,采用两种查核方式即口头开放式问询和手持终端
(PDA
)
性药品的患者重复给药
。
此流程通过护士的扫码过程自然
•
62
•
完成
，
不会给护士造成额外的工作负担
。
1.1.3.
2
给药中
Proceeding
of
Clinical
Medicine,Jan.
2021,
Vol
30
No.
1
本院
58
名护士对血管活性药物安全管理
CDSS
的满意度
，
其
中男
12
名
，
女
46
名
，
年龄
（27.93
土
5.10
）
岁
；
工作年限
（
5.10
土
5.
63
）
年;大专
16
名
，
本科
42
名;初级
30
名
，
中级
15
名
，
副高
第一
，
泵速设置:完成上述信息核对后
，
系统会弹框出现
微量泵流速或给药浓度的输入界面
，
责任护士需要自行输入
及以上
13
名
。
1.2.2
评价指标
并点击
“
确认
”
。
同时
，
系统会抓取体温单最后一次的体质量
以及
HIS
系统中该血管活性药品的剂量进行药品浓度或药
品流速之间的换算
。
人工和系统的双重核对可防止泵速输
入错误
。
第二
，
泵速监控:微量泵的泵速是否精准至关重要
,
血管活性药物给药不良事件发生率:从医院护理管理系
统调取
2018
年
2
月
一
2019
年
1
月的给药不良事件发生情况
的记录
，
包括身份核实错误
、
多管路药物更换错误
、
泵速错
误
、
药品外渗泵速控制失常等
。
给药不良事件发生率
=
同期
给药治疗中发生的用药异常事件
/
同期住院患者总床日数
X
100%
。
系统在出入量统计模块中增设血管活性药品余量比对功能
。
用药过程中
，
系统将会按每小时的速率扣减,并同时显示余
量
。
护士通过系统余量与实际余量的比对
，
便于及时发现微
量泵的流速故障
。
113
3
给药后
临床护士对血管活性药物安全管理
CDSS
的满意度
:
向
试点科室发放自行编制的满意度调查问卷
，
从给药流程合理
第一,用药观察:系统中提供血管活性药的实时界面和
性
、
用药观察规范性
、用药记录准确性、
系统操作便捷性和临
泵速调整历程的查询功能
，
使护士对患者的用药情况一目了
然
。
第二
，
用药记录:在护士扫码给药的同时,提供护理记录
单的实时导入
，
避免护理记录多处填写或漏写
。
1.2
危重患者血管活性药物
CDSS
的应用
床推广可行性等方面进行评价
，
采用
Likert
5
级评分法
，
从
“
非常不满意
”
到
“
非常满意
”
依次赋计
1
〜
5
分
。
1.3
统计学方法
使用
SPSS26.
0
软件对数据进行统计分析
，
计量资料以
1.2.1
研究对象与方法
丘
土
s
表示
，
两组间比较采取独立样本
t
检验;计数资料以百
分率
（
％
）
表示
，
两组间比较采用
X
检验
,
P
<
0.
05
为差异有
统计学意义
。
2
结
果
由本院护士主导设计的危重患者血管活性药物安全管
理
CDSS
于
2018
年
8
月正式上线,采取非同期对照研究
。
通
过便利抽样
，
选取
2018
年
2
月
一
2019
年
1
月入住心血管外
科重症监护室的
845
例患者为研究对象
。
将
2018
年
2
月
一
2018
年
7
月系统应用前住院的患者
，
设为对照组
（
432
例
）
；
2018
年
8
月
一
2019
年
1
月系统应用后住院的患者
，
设为观察
2.1
两组患者一般资料比较
两组患者一般资料比较
，
差异无统计学意义
（
P
〉
0.05
）
有可比性
（见表
2
）
。
2.2
两组给药不良事件发生率比较
组
（
413
例
）
。
纳入标准:入住心血管外科重症监护室的危重
症患者
，
治疗过程中使用硝酸甘油
、
多巴胺
、
去甲肾上腺素等
常用血管活性药物
，
用药方式均为输液泵微量泵入
；
自愿参
观察组给药不良事件发生率显著低于对照组
，
差异有统
计学意义
（
P
<0.05
）
（
见表
3
）
。
23
临床护士对危重患者血管活性药
安全管理
CDSS
的满
与本研究，
意识不清者征得患者家属的知情同意
。
排除标
准:参加本院其他药物临床试验或科研项目者
。
同时
，
调查
意度
表
2
两组一般资料的比较
项
目
对照组
（
”
=
432
）
44
74+2342
观察组
（
”
=
413
）
4624+22
55
统计学值
—
0953
1
)
0
377
2
)
P
值
0
341
0
539
年龄
（
z
+
s
,
岁
）
性别
［
例
（
%
）
男
女
主要诊断
［
例
（
％
）
先天性心脏病
心脏瓣膜病
缺血性心脏病
主动脉夹层
心律失常
其
他
1
）
为两独立样本
t
检验所得
t
值
。
2
）
为
Pearson%
2
检验所得
x
2
值
。
242
(
56
02
)
240
(
5811
)
173
(
4189
)
190
(
43
98
)
112
(
2593
)
129
(
2986
)
66
(
1528
)
69(15.
97
)
18
(
4
17
)
38
(
8
79
)
98
(
2373
)
131
(
3172
)
45
(
1090
)
80
(
1937
)
18
(
4
36
)
41
(
9
93
)
0546
2
)
0342
2
)
0
460
0
559
0
059
0.
195
0
804
0
572
3553
2
)
1
679
2
)
0061
2
)
0319
2
)
临床医药实践
2021
年
1
月第
30
卷第
1
期
•
63
•
同期住院
护理记录
表
3
两组给药不良事件发生率比较
同期给药不良事件发生例次
给药不良
事
件
组别
对照组
观察组
身份
核实错误
多管路药物
错速误药品外渗
13
泵速控制
更换错误
1
失常
1
不完整
总
计
患者
总床日数
1680
1619
发生率
(
%
)
268
043
1
38
02
1)
经
Fisher's
Exact
Test,
与对照组比较,才=
25.
155
,
P
<
0.
01
。
2)
经
Pearson
Chi-Square
,
与对照组比较
,
y
2
=
27.
811 ,
P
<
0.
01
。
0
0
0
5
45
1
)
7
2
)
危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
应用后
，
试点科
量改变时的提醒功能
”
“
外院带入的活性药应增加手工录入
模块
”
和
“
提供药物上限量
、
负荷量及配伍禁忌的决策辅助
”
等改进需求,将有助于该系统的升级改造，
促进临床护理质
室
58
名临床护士在给药流程合理性方面的评分为
(4.66
土
0.
69
)
分、
用药观察规范性评分为
(4.
52
土
0.
75)
分
、
用药记录
准确性评分为
(4.
53
土
0.
73)
分
、
系统操作便捷性评分为
(4.17
土
1.03
)
分
、
临床推广可行性评分为
(4.47
土
0.
75
)
分
,
总评分为
(22.
34
土
3.
51
)
分
，
均分皆高于
4
分(满分
5
分
)
3
讨
论
3.1
危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
可降低给药不
良事件发生率
“
用药安全
”
是世界卫生组织于
2017
年
3
月发布的继手
卫生、
手术安全之后的第
3
个全球患者安全项目
，
旨在通过
完善系统来减少用药错误和可避免的药物损害
[
16
“
确保
用药与用血安全
”
是中国医院协会
2019
版十大患者安全目
标之一
「
17
。
血管活性药物的使用要求做到精确
、
安全
、
有
效
，
临床上常通过微量注射泵给药
，
微量泵的正确使用是减
少血管活性药相关不良事件的有效护理措施之一
[
18
我院
研发的危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
对给药前的信
息核对
、
给药过程中的泵速设置和泵速监控
、
给药后的用药
观察和用药记录三个环节进行风险防控
，
系统应用后患者的
给药不良事件发生率为
0.
43%
，与应用前的
2.
68%
比较
，
差
异有统计学意义
(
P
<
0.05
)
护理记录不完整由
38
例骤降至
5
例(由于系统初上线时卡顿或护士对系统操作不熟练导致
给药记录缺失
)
，且应用后发生的
2
例不良事件皆为药物外
渗
,
此为血管活性药物外渗的常见原因
[
19
]
,
非应用系统可以
避免的
。
因此
，
该系统在一定程度上有效保障了危重患者的
用药安全
。
3.
2
危重患者血管活性药物安全管理
CDSS
可改善临床护
理工作
护士是给药环节的主要执行者，
在预防用药错误尤其是
给药错误中扮演着至关重要的角色
。
危重患者血管活性药
物安全管理
CDSS
应用后
，
试点科室的
58
名临床护士对其给
药流程合理性
、
用药观察规范性
、
用药记录准确性
、
系统操作
便捷性
、
临床推广可行性等各维度评分较高,均高于
4
分
，
表
明该系统便于临床护士进行信息核实
、
用药
、
换药
、
病情观察
和护理记录等操作。且临床护士反馈的
“
增加血管活性药剂
量持续改进
。
本研究基于
HFMEA
工具自行研发危重患者血管活性
药物安全管理
CDSS
,
并通过非同期对照研究开展临床应用,
在降低了给药不良事件发生率的同时
,
血管活性药物用药流
程得以信息化
，
便于临床护士实施给药
、
用药观察和护理记
录
。
但本研究仅进行单中心试验
，
样本量有限
，
且并未纳入
患者的长期预后指标
。
在今后的工作中
，
将进一步完善该项
目的追踪管理并开展多中心研究,持续优化系统和流程
，
保
障危重患者用药安全
。
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收稿日期
=2020
—
06
—
01
(本文编辑
：
王作利
)
作者简介
：
郑薇亮
(
1980
—
)
，
女
，
福建省厦门市人
，主管护师，
主要从事重症护理
、
护理管理
、
护理信息工作
。
文章编号
：
1671
—
8631
(2021
)01
—
0064
—
02
鼻内镜下电凝治疗老年高血压性鼻出血的个性化护理体会
穆翠琴
，
彭有全
，
穆静
(大同市第五人民医院
，
山西大同
037009
)
摘要
目的
：
观察鼻
內镜下电凝治疗老年高血压性鼻出血的个性化护理效果
，
总
结护理体会
。
方法
：
选取
2017
年
1
月
一
2019
年
1
月收治的老年高血压性鼻出血患者
60
例，
随机分为对照组和观察组
，
每组
30
例
。
对照组行常规护
理
，
观察组在常规护理的基础上给予个性化围术期护理
、
心理护理和健康教育干预
。
结果
：
观察组护理效果及生活质
量改善情况均明显优于对照组
(
P
<
0.05
)
。
结论
：
鼻内镜下电凝治疗老年高血压性鼻出血
，积极做好口鼻腔的护理
,
给予患者个性化的心理护理和健康教育干预
，
可减少和避免并发症的发生
，
提高护理效果
。
关键词
老年高血压
；
鼻出血
；
鼻内镜电凝治疗;个性化护理
中图分类号:
R47
文献标识码:
B
选取
2017
年
1
月一
2019
年
1
月收治的老年高血压性鼻
鼻出血是耳鼻喉科常见病
，
可因鼻腔鼻窦疾病引起
，
也
可因某些全身性疾病所致,前者较为多见
，
可单侧出血
，
亦可
双侧出血。表现为反复间歇性出血，
亦可持续性出血
。
中老
出血患者
60
例
，
随机分为对照组和观察组
，每组
30
例
。
对
照组男
20
例
，
女
10
例
，
年龄
60
〜
75
岁
，
出血时间
1
h
〜
2d
；
年患者鼻出血多为鼻腔后段鼻
一
鼻咽静脉丛出血
，
亦可为鼻
中隔后部动脉
(90%
来自于蝶腭动脉)出血
，
该部位的鼻出血
多较凶猛
，
不易止血
[1
老年人血管有不同程度的硬化
，
管
壁弹性差
，
秋冬季节气候干燥
，
鼻黏膜糜烂或血管破裂
，
易导
单侧
27
例
，
双侧
3
例;伴高脂血症
5
例,糖尿病
3
例
。
观察组
男
25
例
，
女
5
例
，
年龄
66
〜
85
岁
，
出血时间
2
h
〜
2
d
；
单侧
25
例
,
双侧
5
例
；
伴高脂血症
3
例
,
糖尿病
2
例
,
血液病
2
例
。
两
组患者一般资料比较
，
差异无统计学意义
(
P
〉
0.05),
具有可
比性
。
12
方法
致鼻出血
。
老年鼻出血患者一般出血凶猛
、
时间较长
，
且难
以自行止血
。
患者精神紧张
、
恐惧
、焦虑，
可加重出血
。多数
患者于门
、
急诊进行鼻腔填塞治疗,填塞后患者感觉较差
，
难
以耐受
，
血压不稳
，
再次出血概率大
。
我科对鼻内镜下电凝
对照组行常规护理
。
严格执行医嘱，
加强巡视,做好护
理记录
。观察组行针对性护理干预
。
护士根据患者病情及
术治疗老年高血压性鼻出血患者术后采取个性化心理护理
和健康教育干预
，
取得了显著效果
，
报告如下
。
1
资料与方法
具体情况
，
进行个性化的心理护理和健康教育干预
。
第一,
评估出血量:患者急诊入院后
，
护士首先要了解出血的原因
、
身体状况及平时患者的血压水平;观察意识
、
面色
、
末梢循环
情况;评估出血时间
、
出血量,判断出血程度⑵。
第二
，
心理
1.1
一般资料
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