2024年3月30日发(作者：)
６６０
，，
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１２．Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．６０１２
年
１２
月
第
１９
卷
第
６
期
中国临床医学
２
·
论著
·
肾闭合性损伤的治疗
：
附
７８
例报告
俞龙
１
陈伟林
１
王杭
２
郭剑明
２
王国民
２
（
云南富源
６１．
云南省曲靖市富源县人民医院微创科
，
５５５００
；
）
上海
２２．
复旦大学附属中山医院泌尿外科
，
０００３２
摘要
目的
：
探讨肾闭合性损伤的治疗策略
。
方法
：
回顾分析
２００６
年
１
月
—
２０１０
年
１２
月收治的
７８
例肾闭合性损伤患者的
临床资料
，
其中男性
５
女性
１
平均年龄
３
肉眼血尿
６
镜下血尿
１
根据美国创伤外科
９
例
，
９
例
；
６
岁
；
５８
例伴有合并伤
；
１
例
、
４
例
；
协会的肾损伤分级标准
，
保守治疗的
２５
例
，
７
例
，
３
例
，
０
例
，
３
例患者随访
３
～
１２
Ⅰ
级
３
Ⅱ
级
１
Ⅲ
级
１
Ⅳ
级
１
Ⅴ
级
３
例
。
结果
：
月
，
肾周
／
后腹膜血肿均吸收
，
无患者出现继发性高血压以及患肾萎缩
。
肾切除
１４
例患者中
，
ＩＶ
－
Ｖ
级肾损伤
９
例
，
Ⅱ～Ⅲ
级肾
损伤
４
例
；
６
例患者中
，
ＩＶ
～
Ｖ
级损伤
４
例
；
１
例
；
Ⅰ
级肾损伤
１
例
。
行肾修补或肾部份切除
１
Ⅱ～Ⅲ
级肾损伤
１
Ⅰ
级肾损伤
１
例
；
术后
３
个月复查发现肾周
／
后腹膜血肿均完全吸收
，
未发生相关并发症
。
２１
例腹部探查手术中未打开后腹膜血肿的患者
，
结论
：
对于肾损伤必须在术前根据
ＣＴ
检查进行仔细的分级和评估
，
ＩＶ
级以
Ⅲ
级以下肾损伤不需打开后腹膜血肿进行处理
；
必要时需果断行肾切除手术而避免发生二次出血
。
上肾损伤患者行保留肾脏手术需慎重
，
关键词
肾
；
损伤
；
诊断
；
治疗
中图分类号
Ｒ６９２
文献标识码
Ａ
１１２
：
ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＲｅｎａｌＴｒａｕｍａａＲｅｏｒｔｏｆ７８ｃａｓｅｓ
Ｕ
ＬｏｎＷｅｉｌｉｎＨａｎＵＯ
Ｙ
ＷＡＮＧ
ｇ
ＣＨＥＮ
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Ｇ
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２２
ＪｉａｎｍｉｎＧｕｏｍｉｎＤｅａｒｔｍｅｎｔｏＭｉｎｉｉｎｖａｓｉｖｅＳｕｒｅｒＦｕｕａｎ
Ｐｅｏｌｅ
’
ｓ
Ｈｏｓｉｔａｌｉｎ
１．
－
ｇ
ＷＡＮＧ
ｐｆ
ｇｙ
，
ｙｐｐ
Ｐｒｏｖｉｎｃｅ
，
Ｆｕｕａｎ
６５５５００
，
Ｃｈｉｎａ
；
２．
ＤｅａｒｔｍｅｎｔｏＵｒｏｌｏＺｈｏｎｓｈａｎ
Ｈｏｓｉｔａｌ
，
Ｆｕｄａｎ
ＵｎｉＹｕｎｎａｎ
－
ｙｐｆ
ｇｙ
，
ｇｐ
ｖｅｒｓｉｔＳｈａｎｈａｉ
０００３２
，
Ｃｈｉｎａ
２
ｙ
，
ｇ
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Ａｂｓｔｒａｃｔ
ａｔｉｅｎｔｓ
（
ｂｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉａｔｅｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｎａｌｔｒａｕｍａ．ＭｅｔｈｏｄｓＡｔｏｔａｌｏｆ７８５９ｍａｌｅｓａｎｄ１９ｆｅｍａｌｅｓ
Ｏ
ｐｇ
ｊ
ｏｆｒｅｎａｌｔｒａｕｍａｗｅｒｅａｎａｌｚｅｄｒｅｔｒｏｓｅｃｔｉｖｅｌ．Ｔｈｅａｖｅｒａｅａｅｏｆｔｈｅｓｅｗａｓ３６ｏｌｄ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ５８ｗｉｔｈａｔｉｅｎｔｓｅａｒｓａｔｉｅｎｔｓ
ｙｐｙｇｇｐｙｐ
ｏｔｈｅｒｏｒａｎｓｉｎｕｒ．Ｇｒｏｓｓｈｅｍａｔｕｒｉａｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ６１ｃａｓｅｓａｎｄｍｉｃｒｏｓｃｏｉｃｈｅｍａｔｕｒｉａｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ１４ｃａｓｅｓ．Ａｌｌｗｅｒｅａｔｉｅｎｔｓ
ｇｊｙｐｐ
ｅｒｆｏｒｍｅｄＢｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｎｄＣＴｓｃａｎｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３５ｃａｓｅｓｏｆｒａｄｅ１７ｃａｓｅｓｏｆｒａｄｅ
Ⅱ
，
１３ｃａｓｅｓｏｆｒａｄｅ
Ⅰ
，
Ⅲ
，
ｐｇｇｇ
１０ｃａｓｅｓｏｆｒａｄｅ
Ⅳ
ａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆｒａｄｅ
Ⅴ
ａｃｃｏｒｄｉｎｔｏＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒＳｕｒｅｒｏｆＴｒａｕｍａ
（
ＡＡＳＴ
）
ｒａｄｉｎｓｓ
－
ｇｇｇｇｙｇｇｙ
：
Ａｍａｔｉｅｎｔｓｔｅｍ．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｎｔｈｅｍ
，
２３ｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｍａｎａｅｍｅｎｔａｎｄｔｈｅａｃｈｉｅｖｅｄｏｔｉｍａｌｒｅｓｕｌｔ．Ｎｅｈｒｅｃｔｏｍｗｅｒｅ
ｐｇｇｙｐｐｙ
ｒａｄｅｒａｄｅ
Ⅱ
ｔｒａｄｅ
Ⅰ
．ｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ１４ｃａｓｅｓｗｉｔｈ９ｃａｓｅｓｏｆＩＶｔｏＶ
，
４ｃａｓｅｓｏｆｏ
Ⅲ
ａｎｄ１ｃａｓｅｏｆＰａｒｔｉａｌｎｅｈｒｅｃｔｏｍｏｒ
ｇｇｇｐｐｙ
ｅｒｆｏｒｍｅｄａｔｉｅｎｔｓｒａｄｅｒａｄｅ
Ⅱ
ｔｒａｄｅｋｉｄｎｅｒｅａｉｒｗｅｒｅｉｎ１６ｗｉｔｈ４ｃａｓｅｓｏｆＩＶｔｏＶ
，
１１ｃａｓｅｓｏｆｏ
Ⅲ
ａｎｄ１ｃａｓｅｏｆ
Ⅰ
．
ｐｐｇｇｇｙｐ
ｏｆｒｅｔｒｏｅｒｉｔｏｎｅａｌｈｅｍａｔｏｍａｗａｓｎｏｔｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ２１ｃａｓｅｓａｎｄａｌｌｏｆｔｈｏｓｅｃａｓｅｓａｃｈｉｅｖｅｄｏｓｉｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔａｆｔｅｒ３Ｅｘｌｏｒａｔｉｏｎ
ｐｐｐｐ
：
ｍｏｕｔｈｓ．ｏｒｔａｎｔｌｏｒａｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｕＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＣＴｉｓｉｍｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｂｌｕｎｔｒｅｎａｌｔｒａｕｍａ．Ｔｈｅｅｘｉｓｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｆｏｒｔｈｅ
－
ｐｐｐｙ
ａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｋｉｄｎｅｉｎｕｒｕｎｄｅｒｒａｄｅ
Ⅲ
．Ｉｔｓｈｏｕｌｄｂｅｃａｕｔｉｏｕｓｔｏｒｅｓｅｒｖｅｋｉｄｎｅｉｎｏｅｒａｔｉｏｎｏｆａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｋｉｄｎｅｉｎｕｒ
ｐｙｊｙｇｐｙｐｐｙｊｙ
ｏｆｒａｄｅＩＶｔｏＶ．
ｇ
；；；
ＫｅＷｏｒｄｓ
ｉｄｎｅＩｎｕｒｉａｎｏｓｉｓｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｋ
Ｄ
Ｔ
ｙｊｙｇ
ｙ
除肝
、
脾外
，
肾脏是最易
在腹部闭合性损伤中
，
１
］
。
２
受损的脏器
［
云南
００６
年
１
月
—
２０１０
年
１２
月
，
省富源县人民医院共收治闭合性肾损伤
７
按照
８
例
，
不同程度肾损伤以及是否伴有其他脏器损伤进行不
同的治疗
，
现报告如下
。
１
资料与方法
女性
１１．１
一般资料
７８
例患者中男性
５９
例
，
９
例
；
年龄
１
平均
３
左肾
４
右肾
３８
～
７２
岁
，
６
岁
；
０
例
，
４
例
，
双肾
４
例
；
合并伤包括骨折
４５８
例伴有合并伤
，
９
例
，
脾损伤
４
胸部损伤
２
颅脑损伤
２２
例
，
５
例
，
２
例
，
肝损伤
２
胰腺
、
十二指肠损伤
４
例
；
受伤原因为
１
例
，
：
通讯作者
王杭
，
Ｅ
－
ｍａｉｌｗａｎ．ｈａｎｓｈｏｓｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ
＠
ｚ
－
ｇｇｐ
交通事故伤
３
坠落伤
１
钝击塌方伤
３２
例
，
０
例
，
０
例
，
伤
６
例
。
１．２
临床表现
６５
例清醒患者均有明显的局部症
状
，
昏迷
１
伴有腹膜刺激征
５３
例
；
１
例
，
１３
例有肾区
饱满和肿块
；
其他症状包括
１８
例因血气胸导致的呼
吸困难以及
４
四肢骨折
；
肉眼血尿
６９
例躯干
、
１
例
，
镜下血尿
１４
例
。
１．３
诊断
所有患者入院后立即行腹部
Ｂ
超检查
以及相关部位
ＣＴ
检查
。
Ｂ
超检查提示肾包膜下血
肿和
（
或
）
后腹膜血肿
７
诊断准确率
９
提
２
例
，
２．３％
；
示脾损伤
４
肝损伤
１
胰十二指肠周围血肿
０
例
，
８
例
，
３
例
。
ＣＴ
检查均明确显示肾损伤及其它合并伤情
１
］
，
况
。
根据美国创伤外科协会的肾损伤分级标准
［
，，
０１２
年
１２
月
第
１９
卷
第
６
期
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１２．Ｖｏｌ．１９Ｎｏ．６
中国临床医学
２
６６１
Ⅰ
级
３５
例
，
Ⅱ
级
１７
例
，
Ⅲ
级
１３
例
，
Ⅳ
级
１０
例
，
Ⅴ
级
３
例
。
１．４
治疗
对
２３
例肾损伤
Ｉ
～Ⅲ
级
、
生命体征平
稳
、
未合并其他脏器损伤或合并其他脏器损伤不需
手术者行保守治疗
，
治疗措施包括绝对卧床休息
、
腹
带加压包扎并定期检测血常规以及床旁
Ｂ
超
；
行腹
部探查手术治疗者
４０
例
，
腹部以外脏器损伤行手术
治疗
４
例
，
同时行腹部探查和腹部以外脏器损伤行
手术者
１１
例
。
腹部手术主要针对
ＩＶ
～
Ｖ
级肾损伤
患者或肾损伤合并腹内脏器损伤需要手术探查者
，
其中行肾切除
１４
例
，
肾修补
１５
例
，
部分切除
１
例
；
脾切除或修补
３８
例
，
肝修补或部分切除
１５
例
，
肠修
补和
（
或
）
胰腺修补
４
例
，
其中
２１
例术前诊断为
Ⅲ
级
以下肾损伤患者行腹部探查手术中未打开后腹膜血
肿探查肾脏
。
仅行腹部以外脏器损伤行手术治疗
４
例
Ⅲ
级以下肾损伤患者按照保守治疗原则处理
。
２
结
果
２３
例患者保守治疗均痊愈
，
其中
Ⅱ～Ⅲ
级肾
损伤
９
例
（
３９．１％
）；
Ⅰ
级肾损伤
１４
例
（
６０．９％
）。
随
访
３
～
１２
个月
，
肾周
／
后腹膜血肿均吸收
，
无患者发
生继发性高血压以及肾萎缩
。
行肾切除的
１４
例患
者中
，
１
例由于同时合并颅脑损伤以及脾破裂
，
术后
３
ｄ
继发多脏器功能衰竭死亡
。
行肾修补或肾部份
切除的
１６
例患者中
，
２
例患者由于再次发生肾出血
而行二次手术切除肾脏
，
其中
１
例患者继发后腹膜
腔感染和败血症
，
２
周后死亡
。
行肾切除的
１４
例患者中
，
ＩＶ
～
Ｖ
级重度肾损
伤
９
例
（
６４．３％
）；
Ⅱ～Ⅲ
级肾损伤
４
例
（
２８．６％
）；
Ⅰ
级肾损伤
１
例
（
７．１％
）。
行肾修补或肾部份切除
１６
例患者中
，
ＩＶ
～
Ｖ
级损伤
４
例
（
２５％
）；
Ⅱ～Ⅲ
级肾
损伤
１１
例
（
６８．８％
）；
Ⅰ
级肾损伤
１
例
（
６．３％
）；
其中
２
例再次发生肾出血而行二次手术切除肾脏患者均
为
ＩＶ
～
Ｖ
级损伤
。
２１
例行腹部探查手术中未打开
后腹膜血肿探查的患者术前诊断均为
Ⅲ
级以下肾损
伤
，
术后
３
个月复查
，
肾周
／
后腹膜血肿均完全吸收
，
未出现相关并发症
。
３
讨
论
治疗闭合性肾损伤的原则包括
：
减少出血
、
保持
尿流通畅以及减少尿外渗从而减少继发的局部和全
身感染
。
一般认为
，
Ⅰ～Ⅱ
级闭合性肾损伤宜采用
保守治疗
，
对于
ＩＩＩ
级肾损伤是否一定要手术治疗
存在争论
。
Ｄａｎｕｓｅｒ
等
［
２
］
分析
１０３
例
Ⅱ－Ⅳ
级肾损
伤患者
，
认为保守治疗可以减少出血量
，
Ｍａｎｓｉ
等
［
３
］
也主张对
ＩＩＩ
级损伤者行保守治疗
。
但是
，
也有学
者认为
，
当
Ⅲ
级肾损伤合并腹内脏器损伤时就要区
别对待
，
合并肝
、
脾破裂或肠管损伤需行剖腹探查
，
在合并伤处理完毕后
，
再打开后腹膜行血肿清除
、
肾
裂伤修补或肾切除
／
部分切除术
［
４
］
。
ＩＶ
～
Ｖ
级肾损
伤往往伴有严重的出血和尿外渗
，
患者就诊时往往
已经处于休克状态
，
有明确的手术探查指证
。
但目
前也有很多研究
［
５
］
表明
，
ＩＶ
级以上肾损伤患者只要
生命体征平稳
，
也可以采用保守治疗
。
关于闭合性损伤的治疗
，
目前存在的问题有
：
（
１
）
Ⅱ～Ⅲ
级肾损伤尤其是
Ⅲ
级肾损伤患者的合并
损伤需要剖腹探查时
，
是否需要同时探查肾脏
，
行肾
修补或切除手术
。
本组早期
１５
例
Ⅱ～Ⅲ
级患者肾
损伤患者在因其他脏器合并损伤剖腹探查手术中
，
同时行肾切除
／
部分切除或肾修补手术
，
有
１
例
Ⅰ
级
肾损伤患者由于肝脾复合伤
、
休克合并后腹膜巨大
血肿而行肾切除手术
。
虽然这些患者术后均未发生
手术相关并发症
，
但是是否属于过度治疗乃值得我
们思考
。
近来我们对肾损伤患者术前根据
ＣＴ
结果
分级
，
对
Ⅲ
级以下的肾损伤患者
，
即使因其他腹部脏
器合并损伤行剖腹探查
，
也不打开后腹膜血肿
。
应
用该方法治疗的
２１
例患者
，
均获得良好疗效
，
术后
个月复查
，
肾周
／
后腹膜血肿均完全吸收
，
未发生
并发症
；（
２
）
ＩＶ
～
Ｖ
级肾损伤患者行手术探查时是
否行保留肾脏的手术
（
肾部分切除或修补术
）？
外伤
所致肾破裂往往不规则
，
有时为多发
，
若手术不完
全
，
残留的集合系统破损易引起术后迟发出血
。
因
此当
ＩＶ
级肾损伤裂伤程度严重或存在多发的裂伤
时
，
应果断切除肾脏
，
避免术后二次出血
。
我们早期
对
４
例
ＩＶ
－
Ｖ
级肾损伤患者行肾部分切除或肾修补
术
，
术后
２
例裂伤严重的患者再次出血而手术
，
１
例
患者最终死于后腹膜腔感染和败血症
。
综上所述
，
肾损伤必须在术前根据
ＣＴ
检查结
果进行分级和评估
，
Ⅲ
级以下肾损伤不需打开后腹
膜血肿进行处理
。
ＩＶ
～
Ｖ
级肾损伤患者行保留肾
脏手术需慎重
，
必要时应果断行肾切除手术以避免
发生的二次出血
。
参考文献
［
１
］
Ｓａｎｔｕｃｃｉ
ＲＡ
，
Ｗｅｓｓｅｌｌｓ
Ｈ
，
Ｂａｒｔｓｃｈ
Ｇ
，
ｅｔ
ａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
ａｎｄ
ｍａｎａ
ｇ
ｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｒｅｎａｌ
ｉｎ
ｊ
ｕｒｉｅｓ
：
Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｓｔａｔｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｔｈｅ
ｒｅ
－
ｎａｌ
ｔｒａｕｍａ
ｓｕｂｃｏｍｉｔｔｅｅ
［
Ｊ
］
．ＢＪＵ
Ｉｎｔ
，
２００４
，
９３
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７
）：
９３７
－
９５４．
［
２
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Ｄａｎｕｓｅｒ
Ｈ
，
Ｗｉｌｌｅ
Ｓ
，
Ｚｏｓｃｈｅｒ
Ｇ
，
ｅｔ
ａｌ．Ｈｏｗ
ｔｏ
ｔｒｅａｔ
ｂｌｕｎｔ
ｋｉｄｎｅ
ｙ
ｒｕ
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：
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ｒｉｍａｒ
ｙ
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ｅｎ
ｓｕｒ
ｇ
ｅｒ
ｙ
ｏｒ
ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ
ｔｒｅａｔ
－
ｍｅｎｔ
ｗｉｔｈ
ｄｅｆｅｒｒｅｄ
ｓｕｒ
ｇ
ｅｒ
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ｎｅｃｅｓｓａｒ
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Ｊ
］
．Ｅｕｒ
Ｕｒｏｌ
，
２００１
，
３９
（
１
）：
９
－
１４．
［
３
］
Ｍａｎｓｉ
ＭＫ
，
Ａｌｋｈｕｄａｉｒ
ＷＫ．Ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ
ｍａｎａ
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［
Ｊ
］
．Ａｍ
Ｊ
Ｅｍｅｒ
ｇ
Ｍｅｄ
，
１９９７
，
１５
（
７
）：
６３３
－
６３７．
［
４
］
黄志华
，
王杭
，
王国民
．３１
例肾损伤合并其他脏器损伤的诊治
［
Ｊ
］
．
中国临床医学
，
２００２
，
９
（
４
）：
４３２
－
４３３．
［
５
］
ＭｃＧｕｉｒｅ
Ｊ
，
Ｂｕｌｔｉｔｕｄｅ
ＭＦ
，
Ｄａｖｉｓ
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，
ｅｔ
ａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ
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ｇ
ｈ
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［
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］
．Ｊ
Ｕｒｏｌ
，
２０１１
，
１８５
（
１
）：
１８７
－
１９１．
３
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